Что такое ботулотоксин (ботокс)?

Ботулотоксин (также называемый ботулотоксином) — это высокоактивный нейротоксин. Он производится анаэробной бактерией «клостридиум ботулинум» (Clostridium botulinum), которая выживает в окружающей среде, образуя споры. При попадании в организм человека он приводит к развитию заболевания, называемого ботулизмом. Это название происходит от того, что многие случаи заболевания были связаны с употреблением колбасы (на латыни «Botulus» означает колбаса).

Основным симптомом ботулизма является быстро прогрессирующая генерализованная мышечная слабость. Слабость обусловлена биологическим действием ботулотоксина, поскольку он выделяется из клостридий в больших количествах и разносится по организму кровотоком.

Первое сообщение об успешном применении ботулотоксина для лечения заболеваний человека было сделано в 1970-х годах. С помощью введения минимальных доз в определенные экскреторные мышцы (мышцы, которые двигают глазами) было показано, что можно улучшить косоглазие. Контролируемое, целенаправленное и безопасное ослабление мышц оказалось особенно полезным, поэтому в последующие годы инъекции ботулотоксина нашли применение в лечении неврологических заболеваний, характеризующихся:

• мышечные спазмы;
• мышечная гипертония (спастичность);
• тремор (дрожь);
• расстройства вегетативной нервной системы;
• боль.

Как действует ботулотоксин?

По мере прохождения двигательных нервов по телу, они постоянно разветвляются и в конечном итоге распределяются по мышцам. Их крошечные окончания заканчиваются в структурах специальной формы, которые служат для связи между нервными и мышечными клетками и называются нервно-мышечными соединениями.

В нервно-мышечных синапсах нервные окончания и мышечные волокна не находятся в непосредственном контакте. Между ними находится чрезвычайно тонкое пространство (несколько нанометров), называемое синаптической щелью. Когда нервный стимул достигает окончания, клетка выделяет в синаптическую щель вещество под названием ацетилхолин. Затем ацетилхолин соединяется со специально разработанными молекулами, расположенными на поверхности мышечной клетки (ацетилхолиновые рецепторы), и это соединение запускает каскад биохимических изменений, которые в конечном итоге приводят к сокращению мышцы.

Ботулотоксин оказывает свое действие на периферические нервные окончания, подавляя высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель. Без ацетилхолина мышечные волокна не «получают команду» на сокращение, несмотря на то, что нервные клетки постоянно посылают импульсы. В зависимости от степени и масштаба дисфункции нервно-мышечных синапсов, конечный результат может варьироваться от легкой слабости до полного паралича мышц.

Каковы серотипы ботулотоксинов?

Штаммы клостридий ботулизма вырабатывают токсины с различным молекулярным составом, но схожим механизмом действия. Эти различные формы ботулотоксинов называются серотипами. На сегодняшний день выделено семь: A, B, C1, D, E, F и G.

Серотип А — первый, который был использован в медицинских целях. Это хорошо известный ботокс, который содержит форму под названием onabotulinumtoxinA. Другая форма серотипа А, абоботулинумтоксинА, продается под торговым названием Dysport.

Дозировочные единицы (ДЕ) коммерческих препаратов не эквивалентны друг другу (например, 50 ДЕ Ботокса не оказывают такого же эффекта, как 50 ДЕ Диспорта).

Какие заболевания лечатся с помощью инфузии ботулотоксина?

Ботулотоксин используется для улучшения симптомов широкого спектра заболеваний. Для некоторых из них это лечение является методом выбора, а для других — методом второй линии. Дозы, используемые для лечения неврологических заболеваний, обычно выше, чем те, которые применяются в косметической медицине.

1. Дистония. Дистония — это двигательное расстройство, характеризующееся повторяющимися мышечными спазмами. Ботулотоксин является препаратом первой линии для лечения многих фокальных форм дистонии:

• Райвокрания (цервикальная дистония)
• Спазм ресниц
• спазматическая дисфония (дистония гортани)
• Он может быть полезен и при других формах, например, при дистонии конечностей (например, при спазме писца).

2. Лицевой спазм. Лицевой гемиспазм является одной из форм фокального миоклонуса. Она проявляется в виде непрерывных мышечных сокращений на одной стороне лица. В большинстве случаев это связано с давлением на лицевой нерв со стороны сосуда внутри черепа. Как и при фокальной дистонии, ботулотоксин является препаратом выбора.
3. Спастичность. Спастичность — это форма аномального гипертонуса мышц. Это может сопровождаться спазмами и иногда болью. Он возникает после сосудистых инсультов, заболеваний спинного мозга, рассеянного склероза, перинатальной асфиксии и т.д. Применение ботулотоксина может улучшить клиническую картину в некоторых случаях.
4. Хроническая мигрень. Мигрень — это форма головной боли со специфическими характеристиками: боль обычно возникает с одной стороны головы, пульсирующая, усиливается при физической нагрузке и обычно сопровождается тошнотой, фотофобией или эхофобией. Ботулотоксин показан для лечения хронической мигрени, при которой головные боли возникают не менее 15 дней в месяц на протяжении более трех месяцев.
5. Дисфункции мочевого пузыря. Ботулотоксин может улучшить симптомы в случаях недержания, связанного с гиперактивным мочевым пузырем.
6. Гипергидроз желудочно-кишечного тракта. Это состояние, характеризующееся чрезмерным потоотделением в подмышечных впадинах, что влияет на общительность и общее качество жизни. Применение ботулотоксина показано в тех случаях, когда другие виды местного лечения неэффективны.

Ботулотоксин применялся с положительными результатами при некоторых других состояниях (тики, идиопатический тремор, другие виды тремора и т.д.), для которых, однако, пока нет официальных показаний.

Как вводится ботулотоксин?

Ботулотоксин вводится тонкой иглой в определенные точки, в зависимости от состояния. Иногда может потребоваться электромиографическое наведение иглы (электромиография позволяет выявить гиперактивные мышцы). Вся процедура обычно занимает менее 15 минут и является минимально болезненной. Местная анестезия не используется (за исключением инъекций в мочевой пузырь).

Результаты лечения проявляются через несколько дней и достигают максимума через 1-4 недели. Обычно они длятся от 2 до 4 месяцев, после чего инъекции повторяются. В большинстве случаев результаты остаются удовлетворительными после длительного применения.

Какие побочные эффекты могут возникнуть после введения ботулотоксина?

Результаты лечения ботулотоксином во многом зависят от совершенства техники. Если инъекции выполняются правильно обученными врачами, они в целом безопасны. Побочные эффекты возникают у небольшого процента пациентов. Они обычно наблюдаются в первые несколько дней после введения препарата и обычно проходят через несколько недель (в редких случаях длятся месяцами). Наиболее распространенные побочные эффекты связаны с возникновением очаговой мышечной слабости и диффузией токсина в соседние ткани. Ориентировочно (список неполный) перечислены:

После инъекций в верхней части лица:

• Блефароптоз;
• Сухость глаз;
• Слезы.

После инъекций в нижнюю часть лица:

• Угол наклона рта;
• Неспособность свистеть или пользоваться соломинкой.

После инъекций в мышцы шеи — ночь:

• Затрудненное глотание
• Невозможность наклонить голову

Также может возникнуть головная боль, которая обычно проходит в течение 24-48 часов. Тяжелые, системные реакции от действия токсина наблюдаются очень редко. Тем не менее, пациенты должны немедленно сообщить врачу, если они испытывают общую слабость, одышку, затрудненную речь или признаки аллергической реакции.

Когда не следует применять ботулотоксин?

Инъекции ботулотоксина не следует делать людям, которые:

• иметь повышенную чувствительность к препарату;
• иметь воспаление кожи над местами инъекций;
• У них имеется инфекция мочевыводящих путей на момент лечения (для инъекций в мочевой пузырь);
• беременны или кормите грудью;
• имеют нарушения нервно-мышечного синапса (миастения Гравис, синдром Ламберта-Итона).

Следует избегать совместного применения ботулотоксина с препаратами, влияющими на нервно-мышечный синапс (например, антибиотиками группы аминогликозидов).

Почему ботулотоксин может перестать действовать?

Хотя в большинстве случаев длительный прием препарата остается эффективным, в небольшом проценте случаев симптомы рецидивируют. Неудача лечения может быть связана либо с ошибкой при введении токсина (недостаточная доза, неправильное нацеливание на мышцу), либо с выработкой антител.

Частота развития нейтрализующих антител против ботулотоксина колеблется от 0,3% до 6%. Чтобы избежать этого явления, рекомендуется следующее:

• Вводить минимальную эффективную дозу на каждом сеансе;
• Интервал между инъекциями должен составлять не менее 3 месяцев;
• Избегайте «бустерных» инъекций (инъекции небольшого дополнительного количества через короткие промежутки времени после обычной инъекции из-за неудовлетворительной реакции).