Длительное ведение пациентки с использованием инъекций ботулотоксина

Пациентка М., 35 лет. Обратилась по поводу мимических морщин верхней трети лица, опущенных латеральных концов бровей, нарушения четкости овала лица, общего «усталого» внешнего вида. Также предъявляет жалобы на плохой внешний вид шеи, отмечает появление тяжей.
Объективно: нормостенического телосложения, индекс массы тела в пределах возрастной нормы. Морфотип старения — смешанный, ближе к усталому, гиперкинетический тип мимической активности, выраженные тяжи m.platysma. У пациентки наблюдаются длинные и глубокие морщины нижнелатеральной части орбиты.
Анамнез жизни: общесоматический анамнез не отягощен, хронические заболевания, инфекционные болезни, аллергические реакции отрицает.
Косметологический анамнез: до обращения к нам проводились процедуры биоревитализации, а также ботулинотерапии. Отмечалось незначительное и нестойкое эстетическое улучшение
Увеличение жевательных мышц приводит к более грубым асимметричным очертаниям лица во фронтальной и боковых проекциях, следовательно, нарушается эстетический баланс и гармония всего лица. Увеличение в размерах жевательных мышц происходит из-за гипертрофии (увеличения объема клеток ткани мышц, которые подвергаются постоянной механической нагрузке), визуально проявляющейся в нижней порции жевательных мышц (рис. 1). Основным методом лечения гипертрофии мышечной ткани является ботулинотерапия. Все вышеперечисленные параметры должны быть учтены при отборе пациентов для процедуры, выборе дозировок и схем коррекции.
после проводимых ранее процедур. Ботулинотерапия, со слов пациентки, давала недлительный и слабо выраженный эффект.
Цель коррекции: уменьшение проявлений смешанного морфотипа старения, снижение тонуса мимических мышц.
Методы коррекции:

• ботулинотерапия,
• биоревитализация,
• контурная пластика.

Выбор препаратов
Было принято решение провести процедуру ботулинотерапии, задействуя верхнюю, среднюю и нижнюю треть лица. Выбор был отдан ботулотоксину российского производства препарату Релатокс® ввиду его высоких миорелаксирующих свойств, обеспечивающих выраженное и длительное эстетическое улучшение, и экономической целесообразности. Кроме этого, препарат «Релатокс®» имеет официальные показания к применению для коррекции всех зон лица, а также шеи и области декольте [1].
С целью коррекции возрастных изменений кожи лица было решено применить полиревитализирующий коктейль NCTF 135 HA+ (Лаборатория Filorga, Франция).

Описание процедуры

Этап 1.
Ботулинотерапия (январь 2015 г.)

Учитывая тип мимической активности, выраженность мимических морщин, низкий эффект от проводимых ранее процедур ботулинотерапии, мы приняли решение придерживаться средних доз препарата «Релатокс®» при работе с пациенткой М. [2]. Имеющиеся в литературе сведения о корреляции между дозой введенного ботулотоксина и выраженностью эстетической коррекции (дозозависимое действие ботулотоксина) [2] позволили предположить, что дозы препарата «Релатокс®», используемые в данном клиническом случае, обеспечат стойкое эстетическое улучшение на разумный период времени, а также приведут к общей бьютификации и нормализации тонуса мышц лицевой части черепа.

Введение препарата «Релатокс®»

1. лобное брюшко лобно-затылочной мышцы —12 ЕД;
2. 2) область межбровья —14 ЕД;
3. 3) периорбитальная область —18 ЕД суммарно, по 9 ЕД с каждой стороны соответственно:
   • в латеральную часть орбиты было введено 6 ЕД — в 2 точки по 2,5 ЕД соответственно и в 1 точку — 1 ЕД субдермально с разворотом иглы от орбиты латерально, иглу располагали параллельно поверхности кожи,
   • в нижнелатеральную часть орбиты — 3 ЕД препарата было введено в 6 точек по 0,5 ЕД в каждую, строго выдерживая интрадермальный уровень введения препарата с образованием белой папулы. Это сделано с целью минимизировать риск диффузии препарата в скуловые мышцы, а также для предотвращения отечности и пастозности всей области [2]. Точки введения ботулотоксина расположили в шахматном порядке в 2 ряда с целью получения выраженной и эффективной коррекции;
4. в проекции m. nasalis мы ввели по 3 ЕД с каждой стороны соответственно, придерживаясь поверхностного введения препарата с целью минимизации риска диффузии препарата в m. levator labii superioris aleque nasi;
5. нижняя треть лица:
   • m. mentalis — 3 ЕД суммарно, введение производили глубоко, исходя из глубокого нахождения мышцы,
   • m. depressor anguli oris — 3 ЕД суммарно с двух сторон; введение производили поверхностно ближе к краю нижней челюсти, подкожно, держа иглу параллельно поверхности кожи и направляя ее латерально, с целью минимизации вероятности диффузии препарата в m. depressor labii inferioris и профилактики выраженной асимметрии, перекосов и, соответственно, низкой удовлетворенности пациента от коррекции нижней трети,
   • m. platysma — — 12 ЕД суммарно с двух сторон, по 2 ЕД в каждую точку.

Всего было введено 68 ЕД препарата «Релатокс®».

Результат
Контрольный осмотр был проведен спустя 14 дней, результат полностью соответствовал нашим ожиданиям: обратила на себя внимание общая гармонизация мимики, а также отмечены разглаживание мимических морщин, элевация надбровных дуг, в особенности их латеральных отделов, элевация углов рта, улучшение четкости овала. Результат удовлетворил пациентку и нас полностью (рис. 1, 2).
Было решено продолжить дальнейшую терапию возрастных изменений кожи лица с помощью полиревитализирующего коктейля NCTF 135 HA+ (Лаборатории Filorga, Франция).

Этап 2
Контурная пластика (март 2015 г.)
Спустя 2 мес после первой коррекции (рис. 3) совместно с пациенткой было принято решение провести коррекцию объема и формы скуловой области и коррекцию периоральной области с помощью дермальных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты (ГК). Планировалось корректировать две зоны с интервалом 1 мес.

Коррекция скуловой области
В область скуловой дуги ввели 2 мл препарата в технике болюсов глубоко супрапериостально, выделяя латеральную часть скуловой дуги и корректируя щечно-скуловую борозду.

Коррекция периоральной области
Спустя 1 мес ввели пациентке 2 мл препарата в периоральную область: проработали контур губ, вводя филлер иглой 27G в области перехода белой каймы в красную (граница вермилиона). Также наполнили объем красной каймы с помощью техники обратных вколов — из белой каймы в красную. Препарат распределяли равномерно, используя веерную технику и стараясь располагать иглу ближе к наружной части красной каймы губ.
Данная техника является наиболее безопасной с точки зрения минимизации риска возникновения ишемических осложнений, появления гематом, а также уменьшает вероятность появления фиброзных изменений.

Также мы ввели 1 мл препарата на основе ГК в область носогубных и губоподбородочных складок с помощью атравматичной канюли, субдермально, все из одной точки вкола — на 1 см ниже и латеральнее оральных комиссур [3].

Результат
Восстановлен объем мягких тканей в скуловой области, уменьшилась выраженность щечно-скуловой борозды. Сглажены носогубные и губоподбородочные складки. Губы стали выразительнее, а их контур — более четким (рис. 4).

Этап 3. ботулинотерапия, вторая процедура (март 2016 г.)
Пациентка обратилась с просьбой о повторной процедуре ботулинотерапии. До сих пор пациентка не обращалась за повторной коррекцией, т.к. была удовлетворена эстетический результатом и длительностью его действия.
Объективно: мышцы лица подвижны в полном объеме, наблюдается нормализация их тонуса (рис. 5).
Коррекция: введен препарат «Релатокс»® в такой же дозе, как во время предыдущей процедуры — 68 ЕД. Результат представлен на рис. 6.

Этап 4. ботулинотерапия, третья процедура (март 2017 г.)
Был введен препарат «Релатокс®» по описанной ранее схеме. Дополнительно ввели 16 ЕД ботулотоксина по линиям, соответствующим тяжам m. platysma, поверхностно интрадермально. Это дало возможность повысить профиль безопасности процедуры и минимизировать вероятность диффузии препарата в залегающие глубже мышцы и, следовательно, предотвратить явления дисфагии. Общая доза препарата была несколько увеличена и составила 84 ЕД [2]. Результат: внешний вид до и после коррекции представлен на рис. 7, 8.

Выводы

Препарат «Релатокс»® является препаратом выбора для длительного ведения пациентов с гиперкинетическим типом мышечной активности, а также в случае непродолжительного действия и низкого результата после введения других препаратов ботулотоксина. Препарат дает возможность воздействовать на все трети лица и подходить к коррекции комплексно, обеспечить стойкое эстетическое улучшение и высокую удовлетворенность пациента. Сочетание ботулинотерапии препаратом «Релатокс»® с другими методами позволяет дополнительно гармонизировать внешность и пролонгировать положительный результат.

Литература

1. Райцева С.С. Особенности проведения эстетической боулинотерапии препаратом релатокс®. Клинический опыт. Метаморфозы 2017; 17: 74–91.
   
2. Азбука ботулинотерапии. научно-практическое издание. тимербаева С.Л., Орлова О.р., Хатькова С.е. и соавт. Под ред. тимербаевой С.Л. М.: Практическая медицина, 2014.
   
3. Кац Ю.И. Сочетанное введение ботулотоксина типа А (препарат релатокс®), полиревитализанта (NCTF135 HA+®) и биоревитализанта пролонгированного действия (M-HA18®) для коррекции инволюционных изменений периорбитальной области. Метаморфозы 2015; 9: 84–87.