Актуальное сочетание процедур комбинированной терапии возрастных изменений кожи лица на начальном этапе их возникновения

В свете этой тенденции правильно выбранная стратегия ведения такого пациента будет давать великолепные немедленные и отсроченные результаты, позволит достичь высокой удовлетворенности пациента и сохранить длительный позитивный и продуктивный контакт врач-пациент.
Среди предпочитаемых процедур, безусловно, лидирует ботулинотерапия ввиду ее малой травматичности, высокой эффективности и возможности получения гармоничной и мало заметной коррекции без существенного изменения мимики и черт лица.
Коррекция с помощью наполнителей на основе гиалуроновой кислоты следует далее в ряду приоритетов и востребованности у молодых пациентов. Как правило, запросы пациентов связаны с коррекцией первых признаков возрастных изменений, получением более свежего и отдохнувшего вида. Кроме этого популярны и востребованы процедуры, позволяющие гармонизировать овал и сделать правильнее черты лица. Конечно же, немалую роль играют веяния моды и те изменения, к которым прибегают публичные люди.
Введение полиревитализирующих растворов и препаратов, содержащих свободную гиалуроновую кислоту, как правило, также весьма востребовано у категории молодых пациентов, так как именно в конце второго – начале третьего десятилетия жизни появляются и нарастают изменения, связанные с состоянием кожи. Проявляются первые тонкие морщинки, изменяется общий цвет лица, происходят сосудистые изменения в виде купероза и телеангиэктазий, возникает серость и тусклость кожи и ухудшается ее общий тонус и тургор. Именно поэтому своевременное начало процедур поли- и биоревитализации в профилактической или терапевтической программах даст великолепный немедленный и накопительный результат, позволит надолго сохранить качество кожи и обеспечит общее эстетическое улучшение.

Клинический пример

Пациентка К., 34 года, постоянная пациентка клиники (рис. 1). Нормостенического телосложения, индекс массы тела соответствует норме. Усталого морфотипа старения, нормокинетичексий тип мышечной активности. Присутствует умеренное снижение мимической активности как следствие регулярных процедур ботулинотерапии (в течение пяти лет получает процедуры ботулинотерапии в среднем каждые шесть месяцев). Вводились филлеры на основе гиалуроновой кислоты в область скуловой дуги, носогубные складки, корректировался контур и объем красной каймы губ. До сих пор не проводились полноценные курсы поли- и биоревитализации. Предъявляет жалобы на изменение овала лица, нарушение его четкости. Особенно обеспокоена состоянием кожи периорбитальной области, появлением мелких морщин, темных кругов, углублением носослезной борозды.

Рис. 1 (А–Г). Пациентка К., 34 года, до начала курса процедур

Отмечает ухудшение качества кожи в целом: появилась тенденция к сухости, первые тонкие морщинки, выраженные сосудистые изменения в виде купероза и телеангиэктазий. При этом все эти изменения наиболее заметны к концу дня. Принимала препараты группы изотретиноина per os, прием завершен шесть месяцев назад. Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты отрицает.
На основании данных анамнеза, объективного обследования, а также исходя из пожеланий пациентки было принято решение выполнить следующий комплекс процедур для эффективной эстетической коррекции: ботулинотерапия, инъекционная контурная пластика и полиревитализация.

Протокол программы эстетической коррекции

А. БОТУЛИНОТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТОМ РЕЛАТОКС®
Процедура ботулинотерапии препаратом Релатокс® (ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России) представлена на рис. 2. Пациентка получает этот препарат в течение трех лет с периодичностью один раз в шесть месяцев, результатом довольна. Мы отдали свое предпочтение именно Релатоксу® ввиду его высокой эффективности, высокого класса степени очистки, удобства применения, защиты упаковки от подделок, длительности результата эстетической коррекции, а также финансовой доступности. Ранее пациентка отмечала невысокую продолжительность действия других препаратов ботулинотерапии. Кроме этого с данной пациенткой мы всегда работаем с областью нижней трети лица и считаем препарат Релатокс® препаратом выбора при работе с этой зоной. Препарат Релатокс® был восстановлен с помощью 2 мл физиологического раствора NaCl 0,9%. Растворять препарат желательно медленно, направляя иглу к стенке флакона, избегая появления множественных пузырьков воздуха.

Рис. 2 (А–В). Точки введения препарата Релатокс

Важно отметить, что флакон препарата Релатокс® вакуума не имеет. В область лба мы ввели 8 ЕД препарата Релатокс® в 8 точек по 1 ЕД в каждую точку соответственно. В область межбровья – 14 ЕД препарата по 5 ЕД в парные мышцы mm.corrugator supercilii и 4 ЕД в m.procerus. При этом введение в m.corrugator supercilii производилось глубоко, направляя иглу вертикально по отношению к мышце; введение в m. procerus было произведено в поверхностные мышечные волокна. В mm.orbicularis oculi было инъецировано 18 ЕД препарата по 9 ЕД с каждой стороны соответственно. При этом точки введения располагались на 1–1,5 см латеральнее костного края орбиты, иглу мы направляли строго кнаружи от орбиты, введение производили в область верхне-латерального края орбиты субдермально, в область нижне-медиального края орбиты – строго интрадермально, используя микродозировки для каждой точки введения (0,5 ЕД на каждый вкол). В m. nasalis было введено 6 ЕД препарата Релатокс®, при этом инъекции производились поверхностно, внутрикожно с целью избежать гематом, а также нежелательной диффузии (диффузия в m. levator labii superioris aleque nasi может привести к удлинению верхней губы и изменению мимики). Одним из настоятельных запросов пациентки было желание придать четкость овалу лица. Ввиду этого мы работали также с мышцами нижней трети. Было введено 3 ЕД препарата в m. depressor anguli oris по 1,5 ЕД с каждой стороны соответственно, при этом точки введения располагались на 1,5 см ниже и 1,5 см латеральнее оральных комиссур, поверхностно, субдермально, направляя иглу латерально. Мы приняли решение ввести препарат также в область круговой мышцы рта, m. orbicularis oris. В область верхней губы мы ввели препарат Релатокс® в 4 точки, по 2 с каждой стороны, по 0,5 ЕД в точку. Точки введения мы расположили на 2 мм выше границы вермильона, отступив на 1 см латеральнее от колонн фильтрума и оральных комиссур. Инъекции проводились строго интрадермально, с образованием папулы. Данная техника и точки введения позволяют минимизировать вероятность осложнений при работе с круговой мышцей рта. Также мы ввели препарат в m. platysma, выполнив по три инъекции с каждой стороны, исходя из зоны наибольшей депрессии, по 2 ЕД в каждую точку, введение при этом производилось поверхностно интрадермально, с образованием папулы.

Результат ботулинотерапии препаратом Релатокс®
Результат после введения ботулотоксина мы оценили через 21 день (рис. 3). Он оценен нами как удовлетворительный. Горизонтальные морщины в области лба разгладились, в области межбровья вертикальные морщины полностью нивелированы, в пери-орбитальной области наблюдается разглаживание морщин как в латеральной части орбиты, так и в нижнемедиальной ее части. Концы бровей существенно поднялись. В нижней трети мы наблюдаем элевацию углов рта, улучшение и гармонизацию линии нижней челюсти и овала лица.

Б. КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ДЕРМАЛЬНЫХ НАПОЛНИТЕЛЕЙ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ
Спустя 21 день мы приняли решение продолжить курс комбинированной терапии и провести коррекцию с помощью дермальных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты.
Средняя треть лица традиционно считается наиболее значимой в эстетическом восприятии внешности и вызывает массу запросов у пациентов, особенно молодого возраста.
Пациентку беспокоили дополнительные тени и провалы в инфраорбитальной области, поэтому мы решили в одну процедуру восполнить объем скуловой дуги и заполнить носослезную борозду. С целью гармонизации инфраорбитальной области и скуловой дуги мы начали с коррекции наполненности щечно-скуловой области (рис. 4). При этом для инъекций в область скуловой дуги мы использовали препарат высокой степени ретикуляции и G’, вводили его иглой в технике болюсов глубоко супрапериостально, ориентируясь на зону максимальной депрессии (она соответствует расположению щечно-скуловых борозд) и дефицита тканей. Далее в продолжение процедуры мы решили заполнить носослезную борозду (рис. 5–6). Для этого мы взяли препарат с низким G’ и ввели его канюлей 22G глубоко под орбитальную связку в проекции носослезной и пальпебромалярной борозд через один прокол, направляя канюлю медиально и выкладывая болюсы под орбитальную связку.

Рис. 3 (А–Е). Пациентка К., 34 года, после введения препарата Релатокс®

Одновременно в этот же день мы решили провести коррекцию овала и латеральных частей щечной области с помощью препаратов ретикулированной гиалуроновой кислоты (высокий G’) (рис. 7). Для этого мы выполнили прокол на уровне костного края нижней челюсти, немного латеральнее медиального края жевательной мышцы. У медиального края жевательной мышцы проходят лицевые артерия и вена, поэтому лучше определить пульсацию артерии и выполнить прокол немного латеральнее, так существенно снижается вероятность травматизации этих сосудов.

Для коррекции этой зоны мы используем канюлю 22G из-за низкой травматичности. Вводим канюлю подкожно по направлению к углу нижней челюсти и скуловой дуге, выкладывая плечи в виде веера ретроградно. Это позволяет восполнить объем латеральных частей щек и восстановить угол нижней челюсти, равный 90° в молодые годы и увеличивающийся с возрастом. Мы использовали по 1 мл филлера на каждую сторону. Процедура дает немедленный эффект, который будет нарастать в течение 6–8 недель из-за стимулирующего действия гиалуроновой кислоты, введенной в верхние слои подкожно-жировой клетчатки.

Более глубокие морщины в зонах высокой мимической активности были проработаны в мультипунктурной технике для наилучшей стимуляции пролиферативной активности фибробластов (рис. 9). Улучшение цвета лица, повышение уровня увлажненности кожи, более здоровый и свежий внешний вид были достигнуты уже после первой процедуры. Для того чтобы повысить тонус и тургор кожи, придать однородность рельефу, требуется проведение курса из пяти процедур на протяжении трех месяцев. Процедура не имеет периода реабилитации, при соблюдении правильных техник введения полностью отсутствуют следы от инъекций. Папулы при интрадермальном введении визуализируются не более 24 часов, что дает возможность проводить процедуру у категории социально активных женщин. Следующая процедура рекомендована к проведению через 14 дней.

Рис. 8. Пациентка К., 34 года, сразу после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты