+7 (499) 236-02-28
+7 (916) 217-53-73
Компания «Здоровье семьи» - дистрибьютор препарата Релатокс® производства АО «НПО «Микроген»
+7 (499) 236-02-28
+7 (916) 217-53-73

Публикации     Блефароспазм: клинические особенности и лечение новым российским ботулиническим нейропротеином Релатокс®

Блефароспазм: клинические особенности и лечение новым российским ботулиническим нейропротеином Релатокс®

Журнал: ВЕСТНИК БОТУЛИНОТЕРАПИИ МООСБТ. Метаморфозы № 18 май 2017


Орлова Ольга Ратмировна д.м.н.Орлова Ольга Ратмировна д.м.н., профессор, президент МООСБТ, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
 

Блефароспазм (БСП) – фокальная форма мышечной дистонии, проявляющаяся спазмами круговых мышц глаза. Распространенность БСП – 3–10:100000, болеют в основном женщины (3:1). БСП возникает чаще всего на 5–6-й декаде жизни, но в последние годы заметно «омоложение» заболевания. Блефароспазм (БСП) вызывается дистоническими сокращениями m. orbicularis oculi, что также часто сопровождается сокращениями m. procerus и m. corrugator. Развитие болезни обычно происходит постепенно, с возникновения раздражения или сухости глаз, с последующим развитием выраженного моргания, особенно при ярком свете, которое постепенно усиливается с дальнейшим появлением тонических спазмов круговой мышцы глаза с зажмуриванием глаз.

В начале болезни примерно в 20% случаев БСП бывает односторонним или явно асимметричным. Исключительно редко БСП остается стойко односторонним при многолетнем наблюдении. В последнем случае актуальным становится дифференциальный диагноз с гемифациальным спазмом (ГФС). Двигательный рисунок самого синдрома блефароспазма при этих заболеваниях разный: при истинном БСП в момент спазма бровь опускается вниз (втягивается в орбиту), а при ГФС – поднимается вверх.
Исподволь начавшись, БСП в дальнейшем очень медленно, в течение 2–3 лет, прогрессирует, после чего приобретает стационарное течение. Изредка примерно у 10% пациентов возможны непродолжительные ремиссии.
Для БСП характерны корригирующие жесты (особенно на ранних стадиях болезни) и парадоксальные кинезии, отличающиеся большим разнообразием. Чаще блефароспазм прекращается во время какой-либо оральной активности (курение, сосание конфет, употребление семечек, экспрессивная речь и т.д.), эмоциональной активации (например, во время посещения врача), после ноч- ного сна, приема алкоголя, в темноте, при закрывании одного глаза и особенно при закрывании обоих глаз.
В развернутой стадии БСП проявляется интенсивным зажмуриванием и может сопровождаться гиперемией лица, диспноэ, натуживанием и движениями рук, свидетельствующими о безуспешных попытках пациента преодолеть блефароспазм. БСП обладает выраженным стрессогенным эффектом и при прогрессировании заболевания вызывает серьезную дизадаптацию в связи с невозможностью пользоваться в обыденной жизни своим зрением. Это сопровождается заметными эмоционально-личностными нарушениями, тревожно-депрессивными расстройствами. Две трети больных с тяжелой степенью блефароспазма становятся «функционально слепыми», так как не могут пользоваться функцией зрения, которое само по себе сохранно.
Как и все другие дистонические гиперкинезы, БСП зависит от особенностей постуральной иннервации: практически всегда можно найти такие положения глазных яблок, в которых блефароспазм прекращается. Обычно он уменьшается или полностью исчезает при крайних отведениях глазных яблок во время следящих движений. Больные отмечают облегчение при полуопущенных веках и взгляде вниз. Гиперкинез нередко уменьшается в положении сидя и, как правило, затихает в положении лежа, что типично в той или иной степени для всех форм дистонии. Наибольшее провоцирующее воздействие на блефароспазм оказывает естественное солнечное освещение вне помещения. На ранних этапах заболевания сохранен частичный волевой контроль над непроизвольными движениями.
Наиболее распространенные корригирующие жесты, использующиеся больными для ослабления или временного устранения блефароспазма, могут быть подразделены на три группы:

  1. приемы, приводящие к изменению зрительной афферентации (закрывание одного глаза, прищуривание, ношение очков с затемненными стеклами, снимание и надевание очков, при взгляде вниз);
  2. различные манипуляции в верхней половине лица (прикосновение или надавливание пальцами на область висков, надбровий, лба, переносицы, верхнего века);
  3. различные манипуляции в нижней половине лица (прикосновение к подбородку, курение и манипуляции с сигаретой во рту, наличие постороннего предмета во рту – жевательной резинки, семечек, косточек, конфет; кашель, совершение различных произвольных движений мышцами нижней половины лица).

У всех больных выявляется динамичность клинических проявлений. Наибольшая выраженность блефароспазма отмечается во время тех видов деятельности, для выполнения которых требуется специфическое использование зрения, а также стоя и при ходьбе, на улице, при эмоциональном напряжении, утомлении, в многолюдном помещении, при разговоре, во второй половине дня, при ярком освещении. Прием алкоголя кратковременно улучшает состояние у части больных. На ранних этапах заболевания сохранен частичный волевой контроль над непроизвольными движениями и корригирующие жесты. Характерно уменьшение или исчезновение непроизвольных движений в необычной обстановке, в частности на приеме у врача.

Описанные феномены являются опорными пунктами клинической диагностики блефароспазма как дистонического гиперкинеза. Их ценность возрастает при выявлении у больного нескольких упомянутых выше характерных симптомов

Клинические варианты блефароспазма

Изучение клинических вариантов блефароспазма выявляет полиморфизм его двигательных проявлений. Мы выделили следующие варианты блефа- роспазма: (1) учащенное моргание – у 10% больных; (2) эпизоды зажмуривания в виде частых, кратковременных, ритмичных спазмов круговой мышцы глаза – у 17%; (3) эпизоды длительного зажмуривания глаз – у 46%; (4) эпизоды частых ритмичных спазмов круговой мышцы глаза в сочетании с отдельными подергиваниями век – у 7%; (5) закрывание глаз, называемое больными «опусканием век», – у 20%. Отмечали боль в области лица, глаз (интенсивность которой по ВАШ в среднем составила 3,5 балла: от 3 до 7) 30% больных, а сторона ее большей выраженности совпадала со стороной большей выраженности симптомов блефароспазма. Блефароспазм как единственное проявление краниальной дистонии наблюдается у 40% больных. Сочетание блефароспазма с оромандибулярной дистонией (ОМД) отмечалось в 60% случаев. Комбинации нескольких дистонических синдромов (от 2 до 6), то есть признаки мультифокальной дистонии, выявлены у подавляющего большинства больных. Большинство больных (66%) указывали на стресс как на возможный провоцирующий фактор заболевания. Однако при анализе анамнеза заболевания выявлен широкий круг различных факторов, воздействовавших на область лица кратковременно или длительно и предшествовавших развитию БСП (за 2 мес. – 5 лет до ее начала): (1) частые травматичные и неудачные стоматологические процедуры (экстракции, протезирования зубов); (2) травмы в области лица; (3) хирургические операции в области лица; (4) воспалительные заболевания глаз; (5) синуситы; (6) невропатия лицевого нерва; (7) лицевые тики. Кроме того, отмечена связь профессиональной деятельности более половины больных с длительным напряжением зрения и мимических мышц; характерным для больных с миопией было избегание ношения очков (8). Вышеперечисленные воздействия на область лица названы нами периферическими факторами (ПФ) патогенеза.
Наряду со спазмами у большинства больных (76%) имелись сенсорные симптомы – субъективные ощущения в области лица (чувство раздражения слизистой оболочки глаз, боль в области глаз, чувство «песка» в глазах и жжение, чувство напряжения и дискомфорта в области глаз). У некоторых больных двигательные проявления в дебюте заболевания вообще отсутствовали, и первые симптомы заболевания были представлены только сенсорными симптомами, что заставляло искать офтальмологическую патологию. По характеру сенсорных симптомов больные связывали их с перенесенными ранее специфическими воздействиями на область лица («боль – травма», «чувство жжения или песка в глазах – конъюнктивит»). У всех больных, предъявлявших при обследовании жалобы на лицевую боль, а также у больных, у которых боль была одним из первых симптомов заболевания, в анамнезе имелись указания на перенесенную травму или операцию в области лица. У некоторых больных выраженность локального болевого синдрома была настолько значительной, что при первичном обращении к врачу им даже ставили диагноз «невралгия тройничного нерва». При анализе первых симптомов блефароспазма у 63% больных наблюдалась асимметрия их выраженности, из них преобладание на левой половине лица отмечено у 40% больных. Асимметрия первых симптомов является одной из причин неправильной диагностики блефароспазма как гемифациального спазма или невропатии лицевого нерва. Асимметрия проявлений блефароспазма в развернутой стадии наблюдалась в 76% случаев, преобладая слева. Объективная оценка блефароспазма как асимметрично выраженного во всех случаях совпадала с субъективной оценкой, дававшейся пациентом.

Блефароспазм представляет собой яркий пример междисциплинарного расстройства. Нередко в дебюте заболевания пациенты замечают лишь внешние эстетические проявления напряжения круговых мышц глаза – радиальные морщины («гусиные лапки»). При этом коррекция этих типичных мимических морщин стандартными для косметолога дозами ботулотоксина не бывает эффективной, что приводит к неудовлетворенности пациенток и даже конфликтным ситуациям

Наша рекомендация для врачей-косметологов – обращать внимание на частоту моргания, в норме не превышающую 20 раз в минуту (естественно, подсчет числа морганий надо делать при отвлечении внимания пациентки). Кроме того, следует попросить пациентку несколько раз (5–6) подряд интенсивно зажмуриваться и открывать глаза. Эта проба выявляет напряжение круговых мышц глаза, которое становится заметным после таких зажмуриваний.
Врач-косметолог не единственный специалист, который может первым встретиться с проявлениями БСП. Как уже было отмечено, многие пациенты испытывают неприятные ощущения, чувство раздражения, боль и дискомфорт в глазах и обращаются к офтальмологам. Закономерным является обнаружение синдрома «сухого глаза», который часто сопутствует блефароспазму.

Лечение блефароспазма

Европейские рекомендации по лечению дистонии, рекомендации Американской Академии неврологии, Стандарты первичной медико-санитарной помощи больным дистонией (утвержденные в 2013 г.), а также Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии (пересмотра 2016 г.) однозначно трактуют ботулинотерапию как первую линию терапии фокальных дистоний (в том числе блефароспазма). Целями лечения всех форм дистонии являются достижение устойчивой ремиссии заболевания с сохранением трудоспособности и социальной активности пациентов и предотвращение рецидива симптомов дистонии [1, 2]. Этого можно добиться только путем регулярных повторных инъекций препаратов ботулинического нейропро- теина (ботулинического токсина) в спазмированные мышцы. Локальные инъекции ботулинического токсина типа А (БТА) рекомендуются в качестве метода выбора при лечении пациентов с дистонией [2] с максимальным уровнем доказательности (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверности доказательств – 1). Ботулинотерапия позволяет устранить патологические сокращения мышц при сохранении их функции. Для достижения устойчивой ремиссии и сохранения качества жизни пациентов препараты БТА должны быть назначены пациенту сразу же после постановки диагноза фокальной дистонии, поскольку являются препаратами первой линии лечения. Инъекции должны проводиться регулярно, в зависимости от клинической картины пациента, в среднем каждые 3–5 месяцев. Однако интервал между инъекциями может варьировать в зависимости от самочувствия пациента и быть уменьшен либо увеличен. Современные Европейские рекомендации по лечению дистоний приветствуют тактику гибкого интервала между инъекциями, «по запросу пациента», когда наступает снижение эффекта предыдущей инъекции. Безопасность и высокая эффективность ботулинотерапии доказана многочисленными контролируемыми исследованиями и 30-летней клинической практикой. Ботулинотерапия рекомендована при цервикальной дистонии (уровень рекомендации А), блефароспазме (уровень рекомендации В), гемифациальном спазме (уровень рекомендации С), фокальной дистонии верхних конечностей (уровень рекомендации В), cпастической аддукторной дисфонии (уровень рекомендации В) (Рекомендации Американской академии неврологии) [2].
При лечении фокальных дистоний клинический эффект после проведенной инъекции БТА наступает на 7–21-й день и проявляется в виде выраженного снижения мышечного напряжения, спазмов и боли. Лечебный эффект БТА связан не только с его симптоматическим действием как локального миорелаксанта, но также и с влиянием на афферентные потоки на сегментарнопериферическом и надсегментарном уровне, что позволяет говорить о патогенетической роли ботулинотерапии в лечении фокальных дистоний [3, 4].
В практике клинической ботулинотерапии до сих пор существует много дискуссионных вопросов (выбор препарата, конверсия доз разных препаратов, выбор общей дозы, выбор паттернов мышц, контроль инъекции, постинъекционные рекомендации, выявление и алгоритм действий в случаях неэффективности, удовлетворенность пациента и др.), ответ на которые не всегда дают даже многочисленные широкомасштабные контролируемые исследования. В недавнем исследовании [5] сравнивались три коммерческих препарата ботулотоксина типа А с целью установления коэффициента конверсии при возможном переключении с одного ботулотоксина на другой для создания клинических рекомендаций. Показано, что на дистантное распространение могут влиять различные факторы (доза введенного препарата, используемое разведение), а не только особенности препарата. На данный момент нет статистически достоверной разницы в от- ношении распространения и диффузии токсина на соседние мышцы между различными препаратами БТА [6].
Несмотря на то что периодически обсуждаются вопросы соотношения дозировок и конверсии препаратов, сообществом теоретиков и практиков ботулинотерапии признано, что все препараты являются уникальными, невзаимозаменяемыми, имеющими свои проверенные и утвержденные показания к применению, и дозировки должны индивидуально рассчитываться для каждого препарата в отдельности [7]. С другой стороны, бессмысленна дискуссия о том, какой препарат лучше – все имеют сходный профиль безопасности и эффективности, продемонстрированные в контролируемых исследованиях. Недавно проведено первое масштабное исследование [8], в ходе которого попарно сравнивали пять коммерческих препаратов (Dysport, Botox, Xeomin, Myobloc Prosigne) друг с другом и с плацебо в лечении цервикальной дистонии. При оценке на 4-й неделе показана одинаковая эффективность для всех препаратов, а выраженность побочных эффектов не превышала плацебо. Таким образом, данное исследование подтвердило вывод, который был сделан на конгрессе TOXINS-2015: «Ни один токсин не хуже другого».
В России на настоящий момент зарегистрированы шесть коммерческих препаратов ботулотоксина типа А (российские названия: ботокс, диспорт, ксеомин, лантокс, релатокс, ботулакс). Пять первых имеют среди зарегистрированных показаний блефароспазм. Начиная с 1995 года специалисты клинической ботулинотерапии накопили огромный опыт лечения блефароспазма с применением ранее зарегистрированных препаратов ботулинического нейропротеина. Пациентам с фокальными дистониями обычно проводится 3–4 курса инъекций в год в зависимости от тяжести заболевания. Однако «гибкие интервалы» между инъекциями по потребности пациента (интервал между инъекциями от 6 до 20 недель) являются одним из перспективных направлений ботулинотерапии двигательных расстройств.

Нейропротеин Релатокс® в лечении блефароспазма

Фокусом настоящей публикации является анализ и привлечение внимания клиницистов к возможностям нового российского препарата ботулинического нейропротеина Релатокс®, имеющего блефароспазм среди зарегистрированных показаний к применению. Особенности производства, высокий класс степени очистки препарата, формы дозирования, удобство применения, защита упаковки от подделок, финансовая доступность – все эти технические и фармако-технологические преимущества Релатокса® были описаны в предыдущих «Вестниках МООСБТ» [9–16]. В данной публикации специалистам предлагаются к рассмотрению результаты лечения пациентов с блефароспазмом препаратом Релатокс®, а также некоторые выводы относительно преимущественного выбора пациентами именно этого препарата. Проанализированы клинические данные 15 пациентов, получавших инъекции препарата Релатокс® по поводу ведущего синдрома – блефароспазма (в клинике ЦМСиН в 2016 году). Мужчин – 5 (средний возраст – 55,5 лет), женщин – 10 (средний возраст – 51,5 лет). 12 пациентов уже ранее получали ботулинотерапию другими препаратами БТА, 3 пациента выбрали Релатокс® для начала терапии. Основными мотивами перехода с предыдущих препаратов БТА на Релатокс® пациенты указывали: недостаточную субъективную эффективность или побочные явления предыдущих инъекций, желание попробовать новый препарат, более низкую стоимость по сравнению с некоторыми зарубежными препаратами, доверие к российскому препарату, положительные отзывы других пациентов или публикаций.
Инъекции Релатокса® пациентам с блефароспазмом проводились с помощью инсулинового шприца, использовалось восстановление 100 ЕД препа- рата 2 мл физиологического раствора.
Выраженность блефароспазма по дистонической шкале Tsui составила 6–27 баллов (средняя 15,5 ± 2,5 балла при максимуме 30 баллов), степень социальной активности – 6–90% (средняя 49 ± 5%). Пациентам с изолированным блефароспазмом Релатокс® вводился в дозе 50–75 ЕД (по 15–25 ЕД в каждую круговую мышцу глаза и 5–15 ЕД в мышцы надбровья и переносицы) и в дозе 75–100 ЕД при сочетании блефароспазма и оромандибулярной дистонии (по 25 ЕД в круговые мышцы гла- за и 25–50 ЕД в круговую мышцу рта, жевательные мышцы, мышцы смеха и диафрагму рта). Техника при блефароспазме заключалась в инъецировании как претарзальных порций круговой мышцы глаза (2 точки по 2–2,5 ЕД медиально и латерально над ресницами верхнего века и аналогично – под ресницами нижнего века), так и орбитальных порций – по 5–6 точек с каждой стороны (рис.).

Типичные точки инъекций при выраженном блефароспазме
Рис. Типичные точки инъекций при выраженном блефароспазме

Результаты лечения

Первые признаки действия препарата появлялись на 1–6-й день (у большинства на 3-й день) после инъекции с ощущения «внезапного раскрытия» глаз, расслабления мышц век и уменьшения частоты и выраженности спазмов. В дальнейшем действие препарата нарастало и стабилизировалось в течение последующих 10–16 недель с постепенным снижением эффекта.
Средний интервал между первой и последующими инъекциями Релатокса® составил 14,5 недели. В ранние сроки после инъекции у 5 больных наблюдались микрогематомы в точках инъекции, у 3 больных – боль в точках инъекции и у 2 больных – отечность мягких тканей вокруг глаз. Все выявленные побочные эффекты регрессировали без дополнительного лечения в течение 2–3 недель. Как нередко наблюдается у больных дистонией, при лечении блефароспазма в ряде случаев имелась диссоциация между субъективной и объективной оценкой результата лечения, причины которой были связаны как с психологическими факторами, так и с неожиданно выявлявшейся сопутствующей апраксией открывания глаз. Это проявлялось в том, что при прекращении спазма круговой мышцы глаза некоторые больные (2 человека) периодически испытывали трудности поднимания верхнего века, из-за чего возникали проблемы с полноценным использованием зрения. Данный синдром наблюдается в 10–20% случаев больных блефароспазмом: после инъекции ботулотоксина иногда требуется применение наклеек из лейкопластыря, фиксирующих бровь или верхнее веко. Для уменьшения риска появления данного синдрома при повторных инъекциях препарат следует вводить в глазничную порцию верхнего века в уменьшенной дозе. Миорелаксирующий эффект инъекции проявился у всех больных. Субъективная оценка варьировала от 3 до 10 баллов (средняя 7,5 ± 1,0 балл). Объективно отмечалось уменьшение выраженности дистонии на 35–95% (в среднем на 85 ± 5%) и увеличение социальной активности до 40–100% (в среднем 77± 6,5%). Наряду с уменьшением проявлений основного дефекта (дистонического спазма) почти все пациенты отмечали снижение выраженности кожных складок, разглаживание морщин, особенно в области переносицы и надбровий и углов глаз. Также большинство пациентов отметили значительное уменьшение головных болей и болей в области лба, вызванных длительным перенапряжением лобных и других перикраниальных мимических мышц. Данные наблюдения позволяют рекомендовать инъекции Релатокса® пациентам, имеющим выраженные мимические складки (морщины), а также пациентам с головными болями, вызванными мышечным напряжением. Доза при повторной инъекции у 2 больных была уменьшена на 25 ЕД, у 4 больных оставалась прежней и у 2 больных была увеличена на 25 ЕД по сравнению с первой инъекцией. Все пациенты отмечали, что в момент повторной инъекции еще продолжалось действие первой инъекции, однако пациенты активно стремились повторить инъекцию, высоко оценивая эффект первой инъекции. Возраст пациентов и длительность болезни однозначно не влияли на результаты терапии препаратом Релатокс®.

Дополнительные рекомендации

Общим правилом является оформление добровольного информированного согласия на осуществление лечения препаратом ботулинического токсина Релатокс®. После проведенной процедуры ботулинотерапии рекомендуется активное сокращение инъецированных мышц в течение 20 мин, в течение часа пациент должен находиться под наблюдением в лечебном учреждении для контроля за развитием немедленных аллергических реакций. Не следует прикладывать лед к местам инъекций и выходить на мороз в течение 30 мин после инъекции. В случае недостаточного эффекта, отмеченного при осмотре пациента в динамике через 2–3 недели, при последующих инъекциях следует проводить подбор и замену схем терапии, изменение дозы БТА, применение дополнительных методов контроля инъекции, консультирование с более опытным специалистом ботулинотерапии.
Интерес представляет катамнез пациентов, которые «переключились» с других препаратов ботулотоксина на Релатокс®. Из 12 пациентов 9 пациентов решили продолжать последующую терапию препаратом Релатокс®, 2 пациента вернулись к прежнему препарату, один пациент для следующей инъекции предпочел другой препарат, однако «вернулся» впоследствии к Релатоксу®. Два пациента, впервые использовавшие Релатокс®, были удовлетворены и продолжили терапию, один пациент решил «попробовать» другие препараты БТА.

И в заключение

По общему мнению пациентов с блефароспазмом, препарат Релатокс® комфортно переносится, быстро действует, стойко и длительно сохраняет эффект и вполне удовлетворяет потребностям ботулинотерапии данного расстройства. Более широкому применению Релатокса® может способствовать включение препарата в программы ДЛО и ОМС.

Литература

  1. Simpson D.M., Blitzer A., Brashear A. et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008; 70: 1699–1706.
  2. Simpson D. et al. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. Published online. April 18, 2016.
  3. Азбука ботулинотерапии: научно-практическое издание / [Кол. авт.]; под ред. С.Л. Тимербаевой. – М.: Практическая медицина, 2014. – 416 с.
  4. Тимербаева С.Л. Фокальные и сегментарные формы первичной дистонии: клинические, патофизиологические и молекулярно-генетические аспекты: автореферат дис. ... канд. мед. наук. – М., 2012.
  5. Scaglione F. Conversion Ratio between Botox®, Dysport®, and Xeomin® in Clinical Practice Toxins (Basel). 2016 Mar 4; 8 (3). pii: E65. doi: 10.3390 / toxins8030065.
  6. Hexsel D., Dal’Forno T., Hexsel C., Do Prado D.Z., Lima M.M. A randomized pilot study comparing the action halos of two commercial preparations of botulinum toxin type A. Dermatol Surg. 2008; 34: 52–59.
  7. Fraint A., Vittal P., Comella C. Considerations on patient-related outcomes with the use of botulinum toxins: is switching products safe? Ther Clin Risk Manag. 2016 Feb 5; 12: 147–54.
  8. Han Yi, Stevens A.L., Dashtipour K., Hauser R.A., Mari Z. A mixed treatment comparison to compare the efficacy and safety of botulinum toxin treatments for cervical dystonia. Journal of Neurology. 2016; 263: 772–780.
  9. Дабижева А.Н. «Релатокс»: российское – значит отличное! // Совершенство Profi. – 2015. – № 11. – С. 32–33.
  10. Мингазова Л.Р., Орлова О.Р. БТА как антидепрессант // Метаморфозы. – 2016. – № 13. – С. 2–5.
  11. Опыт применения нового ботулотоксина типа А Релатокс® в клинической практике / О.Р. Орлова, З.Н. Коновалова, Л.Н. Мингазова, Е.В. Саксонова, М.И. Сойхер, Е.Б. Щелокова // Метаморфозы. – 2014. – № 11. – С. 2–4.
  12. Райцева С.С. Консолидированные результаты клинического применения первого российского ботулотоксина типа А — препарата «Релатокс®» // Инъекционные методы в косметологии. – 2015. – № 3. – С. 2–11.
  13. Кац Ю.И. Сочетанное введение ботулотоксина типа А (препарат Релатокс®), полиревитализанта (NCTF135 ®HA+) и биоревитализантапролонгированного действия (M-HA18®) для коррекции инволюционных изменений периорбитальной области // Метаморфозы. – 2015. – № 9. – С. 84–87.
  14. Кац Ю.И. Коррекция нижней трети с помощью ботулотоксина типа А на примере препарата Релатокс и филлеров на основе гиалуроновой кислоты // Инъекционные методы в косметологии. – 2016. – № 2. – С. 104–112.
  15. Илешина Т.В. Ботулинотерапия верхней трети лица препаратом отечественного производства Релатокс® // Метаморфозы. – 2015. – № 9. – С. 88–92.
  16. Райцева С.С. Особенности проведения эстетической ботулинотерапии препаратом Релатокс®. Клинический опыт // Метаморфозы. – 2017. – № 17. – С. 74–91.

ООО «Здоровье семьи» 1994-2019 Все права защишены
ООО «Здоровье семьи» - Дистрибьютор преперата Релатокс® на территории РФ