Релатокс: равный среди равных? Круглый стол.

Препарат «Релатокс» был создан российскими микробиологами для того, чтобы составить конкурен- цию таким известным западным ботулотоксинам, как «Ботокс» или «Диспорт». С момента его выхода в свет дискуссия относительно его качеств и практической применимости не утихает. «Облик» собрал ведущих представителей профессии за круглым столом, чтобы обсудить «Релатокс» и попытаться установить, что же такое этот препарат — только ли более доступный «заменитель» западных разра- боток или полноценный аналог, способный конкурировать с «Ботоксом» и «Диспортом» на равных?

В беседе приняли участие Софья Тимербаева, доктор медицинских наук, ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; Стелла Райцева, кандидат медицинских наук, врач дерматолог-косметолог, дерматоонколог, медицинский советник ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России; Александра Дабижева, начальна отдела маркетинга и аналитики НПО «Микроген», Москва; Александр Ковалев, кандидат медицинских наук, врач-косметолог, действительный член WOSIAM и ECAMS, руководитель Международной школы профессионального обучения косметологов и специалистов эстетической медицины, Москва; Расим Илхамоглы Абушов, кандидат юридических наук, генеральный директор ООО «Многофункциональная научно-инновационная компания экспертов», общественный помощник члена Совета Федерации РФ, доцент кафедры конституционного и административного права РАНХиГС при президенте РФ, Москва; Макс-Адам Шерер, пластический хирург, дерматовенеролог, косметолог, специалист по малоинвазивной хирургии омоложения, Клиника высокой эстетической медицины, Москва; а также Ольга Орлова, доктор медицинских наук, президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ), профессор кафедры нервных болезней НПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», руководитель неврологического отделения Центра междисциплинарной стоматологии и неврологии, Москва.

Вопросы участникам сформулировали врачи-косметологи, читатели журнала «Облик». Как практиков, их интересовали исследования препарата Релатокс и качественные характеристики этих исследований. Результаты, которые демонстрирует препарат спустя некоторое время, после его применения и оценка пациентами этих результатов. А также аспекты использования препарата в работе. Возникают ли болевые ощущения, насколько безопасно введение препарата, возможна ли с помощью препарата коррекция мимических морщин. Кроме того, не были обделены вниманием и производственные и правовые аспекты. Где выпускается Релатокс, как он зарегистрирован? И вот, что ответили участники круглого стола.

— В нескольких словах: что такое «Релатокс»?

Александра Дабижева:
— «Релатокс» — первый российский ботулотоксин. Препарат производится НПО «Микроген» — предприятием, которое входит в тройку лидеров российских фармацевтических компаний и является крупнейшим национальным производителем иммунобиологических препаратов: вакцин, сывороток, специфических иммуноглобулинов, питательных сред, аллергенов, пробиотиков. Производство «Релатокса» построено по принципу полного цикла: сырье производится под контролем специалистов, имеющих многолетний опыт работы с ботулотоксином в России (на предприятии давно выпускается сыворотка против ботулизма).
Технология производства препарата «Релатокс» ведется по самым высоким стандартам, что позволяет еще до стадии культивирования избавиться от 90% высокомолекулярных белковых загрязнителей, а затем минимизировать накопление денатурированных молекул токсина благодаря минимальному числу стадий очистки и сокращению длительности процесса очистки нейротоксина до одного рабочего дня. Специально для производства препарата «Релатокс» была запатентована новая высокоочшценная питательная среда, которая содержит меньше балластных белков, что уменьшает необходимость использования в производстве аллергизирующих химических компонентов для очистки.
Еще одним весомым преимуществом препарата «Релатокс» является исключение применения человеческого альбумина. Стабилизатором служит желатин немецкого производства, отвечающий всем требованиям и стандартам стран ЕС.
Наконец, специально для этого препарата была разработана уникальная упаковка: флакон с ботулотоксином помещен в специальный пластиковый контейнер, защищающий его от повреждений.

Софья Тимербаева:
— «Релатокс» — аналог существующих на рынке препаратов ботулинического токсина типа А. Выбор пациентов для коррекции мимических морщин не имеет каких-либо специфических особенностей и проводится в соответствии с общепринятой международной практикой ботулинотерапии.
«Релатокс» относится к фармакотерапевтической группе миорелаксантов периферического действия. Лекарственная форма представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения. Один флакон содержит комплекс ботулинического токсина типа А и гем агглютинин а — 50 или 100 ЕД; желатин — 6мг; мальтозу — 12мг. В соответствии с условиями СП 3.3.2.1248-03. препарат хранится при температуре от +2 до +8 “С в закрытой маркированной упаковке.

Александр Ковалев:
— Наиболее частый вопрос, который нам задают пациенты, приходя на очередную инъекцию ботулинического токсина, — насколько он безопасен и как долго продлится результат.
Именно это учли разработчики нового ботулотоксина, стремясь его сделать таковым, чтобы удовлетворить самые изысканные запросы наших пациентов. Создали и производят «Релатокс» в ФГУП НПО «Микроген» Минздрава России. «Релатокс» уже прошел клинические испытания, патент на производство был получен еще в 2012 году, но только сейчас поступил на вооружение медиков и косметологов и уже снискал славу недорогой альтернативы «Ботокса» и «Диспорта», о которых знает весь мир. В создании препарата использовались самые современные технологии фильтрации, хроматографии, лиофилизации, позволяющие обеспечить высокое качество лекарственной новинки. Также в процессе его выпуска применялись новейшие методы лабораторных тестов и анализов, которые показали, что отечественный ботулотоксин типа А «Релатокс» ведет себя как слабореактогенный и безопасный препарат, системные и местные реакции встречаются редко и слабо выражены. При этом «Релатокс» показывает высокую лечебную эффективность, сравнимую с препаратом «Ботокс», при несколько большей выраженности и длительности релаксирующего действия (8-9 месяцев).

— Расскажите об исследованиях препарата.

Стелла Райцева:
— Разработка препарата была начата в 2001 году группой ученых НПО «Микроген» в Уфе. Доклинический контроль препарата проведен в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича» Минздравсоцразвития России, в настоящее время ФГБУ СНЦМП. В доклинических исследованиях была установлена низкая реактогенность, высокая безопасность и выраженная фармакологическая активность препарата «Релатокс». Полученные данные явились основанием для проведения клинических исследований на добровольцах. В результате было доказано, что профиль безопасности, переносимости и эффективности препарата «Релатокс» сопоставим с соответствующими характеристиками препарата «Ботокс», но отмечается тенденция к более выраженному релаксирующему действию и более длительному сохранению терапевтического эффекта после введения препарата, разработанного НПО «Микроген». В марте 2012 года клинические исследования были успешно завершены и получено Регистрационное удостоверение на применение «Релатокса*» для лечения блефароспазма и мимических морщин верхней, средней и нижней третей лица (Рег. удостоверение № ЛП-001593, лицензия №12226 ЛС-П от 19.02.2013).

Александра Дабижева:
— Разработка препарата «Релатокс» была начата в 2001 году в филиале НПО «Микроген» в Уфе, предприятии «Иммунопрепарат». При его создании использовались современные технологии фильтрации, хроматографии, лиофилизации, позволяющие обеспечить высокое качество и безопасность лекарственной новинки, уникальным преимуществом препарата является то, что он производится в рамках полного производственного цикла из российского сырья.
Важно и то, что сейчас на российском рынке присутствуют аналогичные препараты только зарубежного производства. Опыт применения препарата «Релатокс» показывает его эффективность, безопасность и качество в косметологии. Он зареги- стрирован по таким показаниям, как исправление косметических недостатков кожи, устранение морщин, а также для лечения блефароспазма. В НПО «Микроген» были начаты исследования для рас- ширения по показаниям применения препарата у пациентов со спастичностью руки после ишемического инсульта. В 2014 году начались клинические исследования с целью оценки эффективности и безопасности препарата с участием детей со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП). Их планируется завершить уже в текущем году.
Сейчас НПО «Микроген» завершает клинические исследования для расширений показаний применения препарата «Релатокс».

— Каком сфера применения препарата?

Александра Дабижева
— «Релатокс» зарегистрирован по таким показаниям, как коррекция мимических морщин (всех зон лица) у взрослых и лечение блефароспазма. Однако препарат может быть востребован не только на рынке эстетической медицины: уже в 2014 году начались клинические исследования в неврологии, в ходе которых «Релатокс» продолжает демонстрировать свою эффективность и подтверждать высокий статус безопасности, которые были отмечены ранее при проведении регистрационных клинических испытаний. В 2016 году мы ожидаем официального появления в инструкции к препарату новых показаний к применению у пациентов со спастичностью руки, перенесших инсульт.

Александр Ковалев:
— В основе действия «Релатокса» лежит всем известное действие других ботулинических токсинов: способность влиять на основные механизмы нервно-мышечной передачи, блокируя высвобождение основных медиаторов, приводя к длительной миорелаксации. При этом трофические функции мышцы остаются в полной активности, ее питание и кровоснабжение не нарушаются. Спокойствие мышцы создает прекрасные условия для длительной релаксации кожи и морщины, кожные заломы просто перестают образовываться. Сохраняется также такой феномен, как мышечная память, благодаря которому после возобновления нервно-мышечного контакта, меняется мимика, становясь более мягкой и спокойной. Противопоказания остались те же: миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона), воспалительный процесс в месте инъекции, беременность, период лактации, повышенная чувствительность к ботулиническому токсину типа А. Доза подбирается индивидуально в зависимости от особенности строения мышц, их активности, наличия птоза, опираясь на опыт предыдущих инъекций и учитывая индивидуальные пожелания пациента.

— В чем отличия препарата от зарубежных аналогов?

Стелла Райцева:
— Постараюсь ответить развернуто. Специально для препарата «Релатокс» НПО «Микроген» разработало и запатентовало новую питательную среду, которая содержит меньше балластных белков, что значительно снижает необходимость использования аллергизирующих химических компонентов для очистки. Подобрана уникальная композиция криопротекторов-стабилизаторов — комплекс желатина с мальтозой. Выбор желатина в качестве стабилизатора не случаен. Многолетний международный опыт применения желатина при производстве отдельных вакцин и парентеральных препаратов многократно подтверждает его достоверно установленную высокую безопасность. В связи с чем желатин признан международными фармакопеями одним из самых безопасных стабилизаторов. Желатин в составе препарата «Релатокс» получают из сырья бычьего происхождения путем многократного термического гидролиза, это обеспечивает высокую степень очистки от бактерий, вирусов, прионов, в том числе возбудителя губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота (ГЭ КРС), что соответствует европейским критериям производства ЕМЕА/410/01 Кеу. 3 и безопасности ТБЕ/ВБЕ. Связываясь с нейротоксином, желатин формирует прямое белок-белковое взаимодей- ствие и стабилизирует пространственную конфигурацию молекулы БТА, способствуя стабильному сохранению биологической активности токсина в препарате. Важным преимуществом можно считать и то, что в химической структуре желатина не содержится аминокислота цистеин, которая присутствует в человеческом альбумине. БЫ-группы цистеина обладают высокой склонностью к образованию дисульфидных мостиков, что усиливает тенденцию к самоагрегации и может влиять на стабильность дисульфидной связи в структуре БТА, приводя к частичной потере токсичности и снижению эффективности альбуминсодержащих препаратов при лиофилизации и хранении.
Одним из главных отличий препарата «Релатокс» от уже имеющихся на рынке ботулотоксинов можно считать уникальную технологию очистки, которая позволяет до стадии культивирования избавиться от 90% высокомолекулярных белковых загрязнителей и минимизировать накопление денатурированных молекул токсина. Препарат очищают многократно, но не с помощью химических и устаревших физических методов, а посредством многократного баромембранного и гель-хроматографического разделения. Такой подход в значительной степени способствует снижению общей белковой нагрузки (степень очистки по белку на 94,5±1,5% и по нуклеиновым кислотам на 86,6±1,5%, что соответствует требованиям, предъявляемым ВОЗ к инъекционным препаратам) и минимизирует иммуногенность и вероятность развития аллергических реакций в постинъекционном периоде. Очищенный препарат обладает иммунохимической моноспецифичностью, хроматографической гомогенностью и характеризуется высокой специфической активностью.

Александра Дабижепа:
— Одним из ключевых факторов успеха, выгодно отличающих «Релатокс» от конкурентов, можно считать длительность действия. Именно поэтому «Релатокс» можно рекомендовать как препарат выбора для коррекции мимических морщин у мужчин, поскольку он характеризуется доказанным более выраженным, по сравнению с другими препаратами БТА, действием.
Важными преимуществами являются также гипоаллергенность и конкурентоспособная цена.
Не стоит сбрасывать со счетов и то, что «Релатокс» — это единственный препарат, который производится в рамках полного производственного цикла из российского сырья и имеет уникальную упаковку, сохраняющую его свойства.

Александр Ковалев:
— Лабораторные показатели за весь период наблюдения пациентов не выходили за пределы нормальных значений. «Релатокс», так же как другие препараты на основе ботулинического токсина типа А, применяемые мной в клинической практике (например, «Ботоко», «Диспорт», «Ксеомин»), проявляет одинаковую эффективность. При этом качественным отличием «Релатокса» от иных аналогичных препаратов является его большая выраженность и длительности релаксирующего действия. В этом я согласен с Александрой.

— Существуют ли какие-то особенности выбора пациентов на коррекцию мимических морщин препаратом «Релатокс»?

Александр Ковалев:
— Первые проведенные инъекции показали, что результаты от инъекций «Релатокса» соответствуют результатам, достигнутым с помощью «Диспорта» и «Ботокса», а вот по времени действия «Релатокс» по сравнению с другими препаратами на основе ботулинического нейротоксина типа А заметно отличается, его воздействие на мышцы лица продолжается от шести до девяти месяцев. Отмечена высокая эффективность «Релатокса» для пациентов, у которых по различным причинам препараты на основе ботулинического нейротоксина типа А не оказывают воздействие (ботулинорезистентность). Пациенты, у которых достаточно быстро возвращается мимическая активность, действие препа- рата «Релатокс» наступает быстрее и длится намного дольше.

Ольга Орлова:
— Практически нет.

Макс-Адам Шерер:
— Нет, но я хотел бы отметить, что применяю в своей клинической практике препарат в классическом разведении, а также по методике нейромезолифтинг вместе с полиревитализирующим комплексом ЫСТР 135, ЕаЬогаЮпеБ РПог^а. Поэтом)' у меня два подхода в работе с ним. Так, в классическом варианте применения я бы выделил несколько групп пациентов со следующими характеристиками: • Пациенты с жирным и комбинированным типом кожи, с крупноморщинистым и деформационным типом старения, так как, на мой взгляд, диффузия препарата «Релатокс» в тканях имеет более четкие границы, что обеспечивает естественный результат для этой группы пациентов. • Предпочитаю предлагать мужской клиентской аудитории, и не только из-за соображений более плотной фактуры кожи и преобладания старения по деформационному типу, но целесообразности введения больших доз в достижении более мощной мышечной фиксации, которую обеспечивает препарат «Релатокс». • Безусловно, что препарат «Релатокс» я применяю для пролонгации эффекта миорелаксации у всех групп пациентов со слабым и непродолжительным результатом с другими группами БТА. • В случае работы по методике нейромезолифтинг мною выбираются пациенты с тонкой кожей, предпочитающие естественный эффект разглаживания мимических морщин, для которых очень важна сохранность эмоций. Последнее возможно благодаря оттитрованным дозам препарата «Релатокс» в сочетании с полиревитализантом ЫСТР 135.

Стелла Райцека:
— При внутримышечном введении препарат «Релатокс», так же как и другие препараты ботулотоксина типа А, блокирует высвобождение нейромедиатора ацетилхолина и обеспечивает прямое ингибирование передачи нервного импульса к мышечным волокнам на уровне нервно-мышечного синапса. Таким образом, инъекции препарата «Релатокс» способствуют развитию выраженной обратимой релаксации мышц и уменьшению боли в них, разглаживанию гиперкинетических морщин, что положительно сказывается не только на внешнем виде пациентов, но и на качестве их жизни.
На сегодняшний день к официально зарегистрированным показаниям относятся лечение блефароспазма и коррекция гиперкинетических (мимических) морщин верхней, средней и нижней трети лица.
В течение последних 2,5 лет идет активное внедрение препарата в клиническую практик)'. За период с февраля 2014 по июль 2015-го инъекции препарата «Релатокс» по эстетическим показаниям получили более 15000 человек во всех субъектах Российской Федерации. Наряду с этим организованы и активно ведутся многоцентровые исследования для расширения показаний к применению препарата «Релатокс» в неврологии — лечение спастичности, ДЦП, гипергидроза и др.
Есть и противопоказания. Они стандартны и не отличаются от таковых для других торговых марок ботулотоксинов типа А: возраст до 18 лет, воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции, повышенная чувствительность к компонентам препарата в анамнезе, гемофилия, острая фаза инфекционных заболеваний, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, выраженный гравитационный птоз тканей лица и выраженные грыжи в области верхних и нижних век, период менее 3 месяцев после перенесенной хирургической операции на лице, беременность и лактация.
С особой осторожностью препарат следует применять у пациентов с нарушениями нервно-мышечной передачи (миастения и миастеноподобные синдромы); с патологическими изменениями роговицы, экхимозами конъюнктивы; при высокой степени миопии и закрытоугольной глаукоме введение препарата определяется по результатам заключения офтальмолога.

— Отмечались ли паииеитами болевые ощущеиия при введении препарата?

Ольга Орлова:
— В первое время использования некоторые пациенты отмечали жжение в момент инъекции. Однако жжение отмечается у чувствительных пациентов и при инъекции других препаратов БТА. В настоящее время производитель сбалансировал рН раствора, и жжения практически не наблюдается.

Софья Тимербаева:
— Боль при введении — один из побочных эффектов препаратов ботулотоксина. Как правило, она обусловлена травматизацией кровеносного сосуда инъекционной иглой или введением в мышцы, находящиеся в состоянии высокого тонуса. При подкожном введении «Релатокса» в области лица (мышцы лица не имеют фасций, в связи с чем возможны подкожные инъекции) в условиях соблюдения аккуратной техники инъецирования не приходилось встречаться с подобным побочным эффектом.

— Что вы скажете о безопасности препарата?

Софья Тимербаева:
— Препарат «Релатокс» производит НПО «Микроген», созданное путем реорганизации в форме слияния 14 крупнейших государственных унитарных предприятий РФ, специализирующихся на производстве иммунобиологических препаратов. Основная цель объединения — создать конкурентоспособное производство в области биотехнологий и внедрить в практику здравоохранения новые высокоэффективные иммунобиологические препараты. По своим характеристикам (доза ботулотоксина типа А и комплексообразующих белков) «Релатокс» соответствует широко применяющимся в мире и хорошо изученным аналогам, в связи с чем нет никаких оснований для опасений при его клиническом использовании. Не следует забывать, что основные проблемы ботулинотерапии обусловлены не теми или иными характеристиками препаратов, а в основном недостаточными знаниями врачей и плохой техникой инъецирования.

Александр Ковалев:
— Исследования показали, что российская новинка ботулотоксина группы А отличается высоким качеством и безопасностью. Препарат создавался на ультрасовременном оборудовании с применением высокотехнологичных методов.
При введении Релатокс очень предсказуем, все срабатывает четко и именно так, как привыкли и врачи, и пациенты, используя инъекции «Диспорт» и «Ботокс». И это главное достоинство, все работает именно так, как нужно, и укладывается в известные специалистам схемы, стандарты и протоколы введения.
Огромный плюс препарата в том, что на сегодняшний день риск появления контрафактного «Релатокса» равен нолю.
В моей клинической практике инъекции «Релатокса» были проведены широкой группе пациентов. Результаты процедур показали низкую реактогенность, высокую безопасность и выраженную лечебную эффективность препарата «Релатокс».

Ольга Орлова:
— Все компоненты препарата имеют требуемые в России сертификаты качества и безопасности. Препарат выпускается на заводе по правилам СМР, безопасность и эффективность доказана в контролируемых исследованиях.

Расим Илхамоглы Абушов:
— Соглашусь с коллегами. Ответ на вопрос, задаваемый как врачами, так и пациентами, о безопасности ботулотоксинов типа А в принципе, получен был еще в результате исследований в 70-х годах XX века, когда его сильно разбавленным раствором уже лечили блефароспазм и спазмы мышц лица. Однозначным подтверждением безопасности и возможности применения ботулотоксина типа А для лечения ряда заболеваний, связанных с непроизвольными сокращениями мышц, следует считать решение Федерального управления США по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (1989). Более того, признав эффективным и безопасным средством коррекции морщин, указанный государственный орган США в 2002 году официально разрешил использовать ботулотоксин типа А (в частности вопрос стоял о препарате «Ботокс») в косметологии, который уже к этому времени второй год носил международное признание и обозначение «Загадочная молекула» (2000).
В России препараты на основе ботулинического токсина типа А отнесены к лекарственным и применяются в медицине с 1995 года. Как мы помним, одним из первых на рынке медицинских услуг таким лекарственным препаратом стал «Ботокс», а уже затем появились его «конкуренты» — «Диспорт», «Ксеомин», «Лантокс» и др.
В свою очередь, первый отечественный ботулотоксин типа А — «Релатокс», уже получивший признание в медицинской среде, — также является безопасным. Споры о вопросах безопасности применения данного препарата должны были быть прекращены еще в момент его официального признания государственными органами, уполномоченными осуществлять государственный контроль и регулирование обращения подобных лекарственных препаратов.
Так, в соответствии с требованиями Федерального закона от 12 апреля 2010 года №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» «Релатокс» был зарегистрирован Министерством здравоохранения Российской Федерации 19 марта 2012 года (регистрационное удостоверение № ЛП-001593) в качестве лекарственного препарата, что, безусловно, подтверждает его безопасность для медицинского применения.
И последнее, лекарственный препарат на основе ботулинического токсина типа А «Релатокс» чрезмерно вовремя оказался на отечественном рынке и в полном объеме подпадает под вектор импортозамещения, набирающего значительные обороты в России.
Бояться нужно не отечественных лекарственных препаратов (только потому, что они отечественные), а недоброкачественных. фальсифицированных и незарегистрированных медицинских изделий и лекарстве иных средств.

Александра Дабижека:
— Всегда обидно сталкиваться с той точкой зрения, что российское уступает западному просто «по определению». Ведь потребитель точно знает, что на российском рынке очень много качественной фармакологической продукции отечественного производства.
Наше предприятие — крупнейший производитель иммунобиологической продукции. Большая часть поставок вакцин и сывороток в национальный календарь прививок осуществляется именно НПО «Микроген». Многолетний опыт производства препаратов для детей гарантирует высокие стандарты качества всей нашей продукции.
Думается, что за полтора года присутствия препарата на рынке нам удалось преодолеть настороженность к нему: эффективные результаты и положительные отзывы врачей и пациентов — лучшая реклама. Так что быстро растущая популярность «Релатокса» говорит сама за себя.