Ботулинотерапия верхней трети лица препаратом отечественного производства Релатокс®

Инъекции препаратов на основе ботулотоксина типа А (БТА) по эстетическим показаниям проводятся в России уже более 20 лет, и за это продолжительное время накоплен богатый клинический опыт. Сложились три устойчивых направления применения БТА:
1) устранение мимических морщин;
2) лифтинговые методики для устранения повышенной активности мышц-депрессоров и компенсаторной активации мышц-леваторов;
3) гармонизирующие техники, позволяющие изменить форму бровей, восстановить экспрессию лица и достичь его более естественного выражения [1].
Но для использования всех возможностей ботулинотерапии необходимо хорошее знание топографической анатомии, тщательный анализ мимического паттерна, правильный выбор доз и точек инъекций в зависимости от поставленных врачом задач с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Основные принципы взаимозаменямости препаратов БТА

Согласно имеющимся данным разные препараты БТА не эквивалентны друг другу, несмотря на то что они находятся в пределах одного серотипа БТ. Отсутствие эквивалентности является важным нюансом, который следует учитывать при использовании различных препаратов БТА, так как при переходе с одного препарата на другой возникающие в процессе пересчета доз ошибки могут приводить к передозировке или, наоборот, к недостаточному эффекту, но в обоих случаях – к разочарованию пациентов.
Существующие коэффициенты пере-счета, установленные при одной патологии или при работе по коррекции мимических морщин в одной анатомической области лица, не обязательно будут приемлемы при других показаниях. Необходимо учитывать рекомендованные дозы для конкретного препарата, исходя из проблемы конкретного пациента.

Общие принципы применения БТА

В настоящее время ботулинотерапия является самой востребованной процедурой в эстетической медицине. Накопленный клинический опыт позволяет говорить, что правильный отбор пациентов – это залог проведения эффективной процедуры без нежелательных явлений и осложнений.
В предварительной беседе с пациентом врач должен определить степень старения лица, а также какие из пожеланий пациента можно удовлетворить с помощью инъекций ботулотоксина. Первичному пациенту необходимо показать предположительный эффект, объяснив возможности ботулинотерапии (например, подъем брови на 2–3 мм, изменение формы брови и пр.). Если пациенту ранее проводились инъекции БТА, нужно тщательно расспросить пациента, какие эффекты ботулинотерапии его удовлетворили, что не устроило (опущение головки брови, отеки периорбитальной области и пр.).
Зоной оптимальной коррекции эстетических проблем лица при помощи ботулинотерапии считается верхняя треть лица. Хорошо известный «золотойстандарт»: межбровье, лоб и «гусиные лапки». С целью индивидуального выбора дозы и точек инъекций оценивается объем мышцы-мишени, ее активность и степень выраженности возрастных изменений. Современная тактика ботулинотерапии предполагает введение минимальных доз препарата на первом этапе и при необходимости дополнительное инъецирование препарата спустя 14 дней (на пике развития миорелаксирующего эффекта и начала формирования компенсаторной мимики).

Возможные нежелательные явления ботулинотерапии

Коррекция морщин в области межбровья – наиболее востребованная и хорошо известная процедура. Несмотря на то что доза и точки инъекций в зоне глабеллы хорошо известны, при коррекции морщин в этой области и прилифтинге бровей иногда возникают нежелательные явления (НЯ). Рассмотрим наиболее типичные НЯ.

Опущение головки брови, часто сочетающееся с неестественным подъемом латеральной части брови.
Причины:
1) выбрана слишком высокая точка для инъекций в медиальную часть m.corrugator supercilii. Препарат денервировал нижнюю медиальную порцию m.frontalis. Неестественный подъем латеральной части брови – компенсаторное усиление активности латеральной части m.frontalis;
2) нестандартное разведение препарата (большой объем растворителя) и вследствие этого его диффузия в нижнюю медиальную порцию m.frontalis.

Птоз бровей и нависание кожи или мягких тканей верхнего века.
Причина: точки инъекций находились в нижней порции m.frontalis. Неправильный выбор точки инъекции. Это нежелательное явление чаще возникает при коррекции горизонтальных морщин лба у пациентов с узким лбом.

Отечность в периорбитальной зоне. Лимфостаз. Отек в области «малярного мешка».
Причины:
1) превышение рекомендуемых доз в латеральную и нижнюю части m.orbicularis oculi;
2) не учтены анатомические особенности пациента – наличие выраженного отечного малярного мешка, общей склонности к отекам;
3) нижняя точка в латеральную нижнюю часть m.orbicularis oculi выбрана слишком низко.

Отечность в области переносицы и внутреннего угла верхнего века. Лимфостаз.

Причины:
1) завышенная доза при коррекции морщин межбровья;
2) общая склонность к отекам;
3) наличие выраженных грыж верхнего века.

Сильное расширение зоны межбровья, неестественный подъем медиальной части брови (расползание бровей в стороны и опущение латеральной части брови).
Причины:
1) завышенная доза;
2) не учтены анатомические особенности – двубрюшный m.proserus, а инъекции сделаны в середину межбровья, гиперактивность m.frontalis в средней порции мышцы.

Птоз верхнего века.
Причины:
1) значительное превышение дозы;
2) принятие пациентом горизонтального положения в первые часы после инъекций;
3) инъекции сделаны слишком близко к верхнему костному краю орбиты.

Отличие препарата Релатокс® от других препаратов БТА

В 2001 году на предприятии «Иммунопрепарат» (филиал ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России, Уфа) были начаты работы по изучению возможности промышленного производства российского ботулинического токсина типа А (препарат Релатокс®).
Главное отличие отечественного препарата от уже присутствующих на рынке ботулотоксинов заключается в том, что в процессе производства до стадии культивирования он претерпевает многократную очистку посредством хроматографии. Такая технология позволяет избавиться от 90% высокомолекулярных белковых загрязнителей и минимизировать накопление денатурированных молекул токсина в конечном продукте, который соответствует заявленной активности [2].
Нам представилось интересным проанализировать результаты ботулинотерапии препаратом Релатокс® у пациентов, ранее получавших коррекцию морщин верхней трети лица другими препаратами БТА, и составить собственное клиническое мнение об этом препарате.

Оценка индивидуальных проблем пациента

Перед проведением ботулинотерапии зоны межбровья и области лба врач должен провести анализ лица в покое –
оценить степень выраженности и расположение статических морщин в этих анатомических зонах и провести анализ лица при мимических пробах:
1) поднять брови наверх;
2) нахмурить брови;
3) прикрыть глаза;
4) зажмурить глаза сильно;
5) наморщить нос.

В верхней трети лица мимические мышцы близко предлежат друг к друг и переплетаются мышечными волокнами (рис. 1). На основании мимических проб врач делает прогноз эффективности ботулинотерапии в зависимости от пожеланий пациента – подъем медиальной или латеральной части брови, коррекция поперечных, продольных морщин межбровья и продольных морщин лба.
Прогнозирует компенсаторное усиление активности других мимических мышц. Как правило, при денервации m.corrugator supercilii и m.proserus усиливается мимическая активность нижнемедиальной порции m.orbicularis oculi, повышается мимическая активность m.levator labii superioris alaeque nasi и m.nasalis.

Выбор техники инъекций в зависимости от поставленных задач

Задача: подъем медиальной части брови, коррекция продольных и поперечных морщин межбровья.
Инъекции проводятся в три мышцы депрессора в области глабеллы:
1) m.corrugator supercilii. Медиальная и латеральная порция этой мышцы иннервируется различными ветвями лицевого нерва. Инъекции в эту мышцу, расположение которой наиболее верно определить пальпаторно, проводятся в двух точках. Первая – внутримышечно в область прикрепления мышцы к лобной кости. Вторая – в область вплетения латеральных пучков мышцы в кожу брови. Эта точка видна при мимической пробе «нахмуривание». Денервация мышцы во второй точке необходима для предотвращения опускания головки брови и подъема латеральной части брови. Для увеличения лифтинга средней части брови возможна инъекция в средневерхнюю часть m.orbicularis oculi, очень поверхностно;
2) m.procerus. Обычная точка инъекций в среднюю порцию мышцы, которая находится в середине, между головками бровей. Учитывая различные анатомические варианты этой мышцы, возможны и другие точки инъекций с сохранением суммарной дозы для денервации m.рroserus;
3) m.depressor supercilii. Точка инъекции в область вплетения мышечных волокон в нижнюю часть головки бровей. Для усиления компенсаторной лифтинговой активности m.frontalis и максимального подъема бровей необходимо провести 2–4 инъекции в верхнюю порцию мышцы, отступив 1 см от зоны роста волос.
Анализ выбора точек инъекций и доз препарата Релатокс® рассмотрим на клиническом примере.

Клинический пример

Пациентка Н., 38 лет. Соматические заболевания отсутствуют. Жалобы на морщины в области межбровья, поперечные морщины лба, морщины в области латеральной части орбиты («гусиные лапки»). В течение последних 5 лет пациентке регулярно, с интервалом в 8–10 месяцев, проводится ботулинотерапия для коррекции вертикальных и горизонтальных морщин межбровья, горизонтальных морщин лба и морщин «гусиные лапки» в латеральной части орбитальной зоны. Пациентка отмечает удовлетворительный эффект от проведенных ранее процедур, однако ее беспокоил отек глаз в течение двух недель после инъекций (рис. 2).
Функциональные мимические пробы для оценки мимической активности лица в верхней трети проводятся для определения оптимальных точек введения ботулотоксина.
При просьбе максимально поднять брови вверх (напрячь лобную мышцу) определяется активность и симметричность работы m.frontalis и протяженность этой мышцы (рис. 3).
По рис. 3 мы можем судить о том, что у данной пациентки лобная мышца имеет протяжение практически до линии роста волос, но ее активность невысока. Морщины симметричны в медиальной части лба, но имеют определенную асимметрию по периферии. Это обычно свидетельствует о несимметричной активности m.corrugator supercilii. Прогнозировать компенсаторный лифтинг брови при денервации мышц-депрессоров этой анатомической зоны возможно только на 2 мм.
Низкое расположение первых от линии бровей поперечных морщин (2 см) будет препятствовать коррекции нижних горизонтальных морщин лба, однако при низкой активности этой мышцы (как у нашей пациентки) достаточно будет инъекций нейротоксина в область верхней части лба, чтобы устранить мимическую активность при сохранении изометрического тонуса лобной мышцы.
Инъекции препарата Релатокс® проводились в указанные точки в равномерных дозах по 1,5 Ед препарата в каждую точку (точки инъекций обозначены белым цветом) (рис. 4).

При просьбе нахмуриться мы определяем функциональную активность m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.depressor supercilii их строение и анатомическое расположение (рис. 5).
У нашей пациентки низкое расположение m.corrugator supercilii, и эта мышца достаточно активна. Для денервации m.corrugator supercilii и устранения депрессорной активности этой мышцы в области глабеллы необходимо проводить инъекции в зону роста волосу головки бровей. Вторая точка инъекций в эту мышцу – на уровне вплетения ее латеральных волокон в кожу лба в средней части брови. Инъецируем в медиальную порцию мышцы 3 Ед (глубина инъекции – 4 мм); в латеральную порцию мышцы – в 2 точки – по 1 Ед через 1 см, в область депрессии кожи при нахмуривании бровей. У нашей пациентки – в средней части брови, отступив 2 мм вверх от роста волос брови, глубина инъекции – 1 мм, подкожно (зеленые точки на рис. 6). Эти инъекции проводят с целью поднятия медиальной части (головки брови) и лечения вертикальных морщин межбровья. Нельзя проводить инъекции, отступив от пальпируемой медиальной части – головки m.corrugator supercilii вверх, в область прилегающих волокон m.frontalis.
Обычно эта мышца пальпируется в области головки брови, непосредственно под ростом волос головки брови, и денервацию m.corrugator supercilii проводят именно в этой зоне. Слишком высокие инъекции (отступив 1 см от головки бровей вверх) приводят к попаданию нейротоксина в нижнюю порцию m.frontalis и опущению головки бровей.
При сокращении m.procerus наблюдается расширение области межбровья на уровне медиального кантуса глаза – выраженная активность латеральных мышечных волокон m.рroсerus. Такое анатомическое расположение мышцы в литературе часто называют «двубрюшный процерус». У анатомов существует и другое мнение – эта мышца имеет правосторонние и левосторонние мышечные волокна, то есть мышца представляет собой близко расположенные m.рroсerus dextra ас sinistra.
Инъекции в данном клиническом случае правильнее провести непосредственно в наиболее напряженную часть m.рroсerus – в межбровье, на уровне медиального кантуса глаза симметрично справа и слева. Доза препарата 2 Ед на каждую сторону. Точки инъекций отмечены желтым. Денервация m.рroсerus приводит к подъему головки брови и устранению горизонтальных морщин межбровья. По этим показаниям и производят инъекции БТА в m.рroсerus.
Латеральная верхняя порция m.orbicularis oculi обладает выраженным депрессивным эффектом в верхней трети лица – при сокращении опускает хвост (латеральную часть) брови вниз. При мимической пробе «нахмуривание» у нашей пациентки значительно опускаются латеральные части бровей. В образовании гусиных лапок у данной пациентки принимает участие только средняя часть латеральной порции m.orbicularis oculi. Инъекции для лифтинга латеральной части брови осуществляют в область каудальной части брови, подкожно в дозе 2 Ед. Лечение латеральных морщин глаза проводят, отступив 1 см от костного края орбиты, в дозе 2 Ед в две точки с интервалом 1,5 см подкожно. Нижняя точка находится на уровне латерального кантуса глаза. В нижнюю латеральную порцию m.orbicularis oculi инъекций не проводилось – у пациентки нет морщин в этой зоне, а профилактическое введение в нижнюю латеральную порцию m.orbicularis oculi приведет у этой пациентки к отекам нижнего века. На рис. 6 точки инъекций в m.orbicularis oculi отмечены синим цветом.

M.depressor supercilii берет начало у внутреннего кантуса глаза и концевыми мышечными волокнами вплетается в кожу головки брови. При напряжении этой мышцы головка брови опускается, формируя серповидные морщины, которые опускаются под головку брови. Эти морщины возникают у пациентов с гипертонусом m.depressor supercilii. Инъекции в эту мышцу проводят при наличии этих морщин и для профилактики птоза брови. Точки инъекций обозначены фиолетовым цветом. Доза – 1 Ед (рис. 6).

При просьбе максимально зажмурить глаза, мы имеем возможность еще раз оценить депрессорную активность m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.depressor supercilii, а также определить возможную компенсаторную мимику, которая часто возникает после лечения морщин межбровья. Компенсаторные морщины, после инъекций препаратов БТА в область глабеллы, обычно образуются в области нижнего века и на спинке носа («кроличьи морщины»). Точки инъекций отмечены красным (рис. 7). Доза Релатокса® – 1 Ед в каждую точку инъекции.

И в заключение

Пациенты с удовольствием соглашались на инъекции отечественного препарата Релатокс® и отмечали отличный эстетический результат (рис. 8).
Эффективность препарата при лечении морщин межбровья была сравнима с инъекциями препаратов БТА, примененными ранее.
При практической работе для успешной коррекции морщин межбровья, поперечных морщин лба и лифтинга бровей в медиальной и латеральной части необходимо проанализировать индивидуальную мимику каждого пациента, что позволяет достичь более сбалансированного результата.

Литература

1. Разумовская Е.А. Динамический подход к проведению ботулинотерапии в нижней трети лица. Гармония улыбки // Инъекционные методы в косметологии. – 2013. – № 2. – С. 42–50.
2. Орлова О.Р. и соавт. Опыт применения ботулинического токсина типа А «Релатокс» в клинической практике // Метаморфозы. – 2014. – № 11/ (8). – С. 90–92.
3. Ле Луарн К. Функциональный анализ лица и инъекции ботулинического токсина по эстетическим показаниям // Инъекционные методы в косметологии. – 2013. – № 2. – С. 32–42.
4. Орлова О.Р. Пошаговая демонстрация процедуры коррекции мимическиз морщин препаратом Лантокс // Les Nouvelles Esthetiques. – 2009. – № 5. С. 98–112.
5. Орлова О.Р. и соавт. Ботулинический токсин: на стыке неврологии и эстетики // Журнал по прикладной эстетике. – 2008. – № 6. – С. 52–69.
6. Р. Ней, Кларенс, Швейцария. Токсин ботулизма: предупреждение ошибок и коррекция нежелательных результатов // Эстетическая медицина. – 2001. – Презентационный номер. С. 22–25.
7. Asher B., Zakne B., Kestelmont P., Baspeyras M., Bougara A., Santini J. A multicenter randomized, double blind, placebo-controlled study of botulinum toxin A in treatment of glabellar line. J. Am Acad Dermatol 2004: 51, 2: 223–233.
8. Korf, Hals und Neuroanatomie. Lern Atlas der Anatomie. Prometheus. 2012.