Публикации Ведение сложного пациента с отягощенным анамнезом

Ведение сложного пациента с отягощенным анамнезом

Журнал: Инъекционные методы в косметологии. №4 2017 г.

Кац Юлия Игоревна, врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный тренер по инъекционным методам, медицинский советник ФГУП НПО «Микроген», главный врач, клиника «Бьюти Альянс Юг», Краснодар

Абстракт: Описан клинический случай эстетической коррекции лица у пациентки с детским церебральным параличом. Отмечено, что применение препарата Релатокс® позволяет получить хороший косметический эффект и ведет к несомненному улучшению состояния по основному заболеванию.

Ключевые слова: эстетическая коррекция лица, отягощенный неврологический анамнез, Релатокс®

В нашей клинической практике врачи эстетического направления все чаще сталкиваются с проблемными пациентами, имеющими отягощенный неврологический анамнез. Чаще всего такие пациенты обращаются к врачукосметологу по эстетическим показаниям. Мы, ввиду своей специализации, должны, прежде всего, уделять внимание именно этим показаниям, принимая во внимание все особенности пациента. Зачастую требуются немного более высокие дозы препарата, применяемого для коррекции, или цикл из нескольких процедур. Иногда процедура осложняется эмоциональной лабильностью пациента.

Однако именно правильное ведение проблемного пациента дает нам возможность показать все возможности профессионального подхода и эффективность препарата. Представляем вашему вниманию поэтапное ведение такого пациента при помощи процедур ботулинотерапии в сочетании с контурной пластикой.

Клинический случай

Пациентка А., 32 года. Обратилась с жалобами на бугристость подбородка, общую скованность мышцдепрессоров нижней трети. Также изъявила желание увеличить объем красной каймы губ, изменить форму и направление углов рта (рис. 1А).

Анамнез жизни: с рождения страдает детским церебральным параличом (ДцП).

Объективно: нормостенического телосложения, умеренного питания, индекс массы тела соответствует норме для возраста и пола. Проявления ДцП выражены в умеренной степени, отмечена небольшая скованность конечностей, координация движений не нарушена, когнитивные функции полностью сохранены. В лицевой части черепа — стробизм, расходящееся косоглазие, умеренно выражено. Также отмечаются напряженность и некоторый гипертонус мышц нижней трети лица m. оrbicularis oris, mm. depressor anguli oris, mm. mentales, наблюдается гипертонус m.platysma. Гингивальная улыбка (рис. 1Б, в).

Цель коррекции: снижение гипертонуса мышцдепрессоров нижней трети лица, исправление гингивальной улыбки, увеличение объема красной каймы губ. Методы коррекции:

ботулинотерапия,
контурная пластика.

Рис. 1. До коррекции

Выбор препаратов

Мы решили остановить свой выбор на отечественном ботулотоксине, препарате Релатокс® ввиду его высокой миорелаксирующей активности, быстрого наступления клинически выраженного результата, длительности эстетической коррекции [1]. Также немаловажную роль играет его привлекательная стоимость, особенно для пациентов, которым требуются регулярные процедуры [2].

Описание процедуры

Этап 1. Ботулинотерапия

Введение препарата Релатокс®:

M.m. depressor anguli oris — введено по 3 ЕД препарата с каждой стороны, в нижнюю порцию мышц, ближе к месту крепления мышцы к краю нижней челюсти, поверхностно субдермально. Иглу направляли латерально, тем самым минимизируя вероятность диффузии препарата в mm.depressor labii inferiors [1].

Mm. mentales — по 2 ЕД препарата с каждой стороны, в толщу мышцы вертикально глубоко, отступив 1 см от края нижней челюсти, с целью минимизировать вероятность нежелательной диффузии в круговую мышцу рта и мышцу, опускающую нижнюю губу [3].

M. orbicularis oris —3 ЕД препарата разделили между верхней и нижней губой в 6 точек по 0,5 ЕД в каждую точку (4 точки на верхней губе и 2 точки на нижней губе) [2]. Точки введения находились на 1 мм выше границы Вермиллона (граница перехода белой каймы в красную кайму) — 0,5 см латеральнее колонн фильтрума и 1 см отступя от оральных комиссур. Такое расположение точек было выбрано с целью минимизировать вероятность диффузии препарата в модиолус — место пересечения мышечных волокон, идущих к оральным комиссурам. Инъекции выполняли строго интрадермально с образованием белой папулы для воздействия на поверхностные мышечные волокна [3].

Mm. levator labii superiores aleque nasi — по 1,5 ЕД препарата с каждой стороны в проекции крепления у начала нижнего брюшка (с целью коррекции гингивальной улыбки) [3].

M.platysma — по 2 ЕД препарата введено в 3 точки с каждой стороны по краю нижней челюсти.

Всего было введено 28 ЕД препарата Релатокс® для коррекции нижней трети и периоральной области [2].

Мы сочли такие дозировки достаточными для первичной процедуры с целью максимальной безопасности, минимизации вероятности нежелательной диффузии и, вместе с тем, получения выраженного эффекта коррекции как в эстетическом аспекте, так и со стороны неврологического статуса пациента.

Рис. 2. Через 14 дней после первой процедуры ботулинотерапии

Результат ботулинотерапии

Контрольный осмотр был проведен через 14 дней [3]. Результат был оценен нами и пациентом как положительный (рис. 2А, Б). Однако выбранная нами ранее доза по 2 ЕД в каждую из m. mentalis оказалась недостаточной, не вызвала полную миорелаксацию, при этом слева напряженность была выражена в большей степени, нежели справа. Кроме того, сохранялся гипертонус периоральной области.

Этап 2. Дополнительная ботулинотерапия

Ввиду этого для усиления релаксации мы сочли необходимым ввести дополнительные дозы препарата Релатокс® в следующие мышцы:
• mm. mentales — 1 ЕД слева, 2 ЕД справа;
• m. orbicularis oris — две точки по 0,5 ЕД препарата.

Этап 3. Контурная пластика

Сразу же после дополнительного введения препарата Релатокс®, в соответствии с запросом пациентки относительно формы и объема губ, была выполнена контурная пластика.

Введен 1 мл филлера на основе гиалуроновой кислоты средней степени ретикуляции в периоральную область: по контуру губ, на границе красной и белой каймы.

Применили технику обратных вколов — из белой каймы в красную кайму.

Процедура осложнялась высокой чувствительностью пациентки и эмоциональной окраской болевых ощущений. Также ход процедуры усложнял сохраняющийся гипертонус окружающих мышц. При инъецировании красной каймы верхней губы визуализировалась небольшая гематома, пациентка находилась под наблюдением в течение получаса и была отпущена домой с рекомендациями наносить многократно в течение дня кремы, содержащие гепарин, а также крем «Траумель».

Результат контурной пластики

Спустя час после процедуры у пациентки усилились болевые ощущения и начал нарастать отек верхней губы.

При осмотре: признаки ишемических изменений — ливедо (синюшная окраска кожи за счет сетчатого или древовидного рисунка просвечивающих сосудов, находящихся в состоянии пассивной гиперемии), участки побеления, отек (рис. 3А).

Лечение:

Лонгидаза 3000 ЕД введена в ткани верхней губы в области расположения филлера,
цетрин 2 табл per os.

Клиническая картина улучшилась незамедлительно, окраска кожных покровов стала более однородной. При контрольном осмотре спустя 12 ч после введения Лонгидазы: положительная динамика, явлений ишемии не наблюдалось. В дальнейшем пациентку осматривали ежедневно на протяжении 5 дней. Во время этих визитов проводились процедуры магнитотерапии. Гематома разрешилась в кратчайшие сроки. цвет кожных покровов нормализовался через 7 дней.

Рис. 3. После введения филлера

Общий результат введения препарата Релатокс®

Через 21 день отмечен клинически выраженный эффект:

полная миорелаксация периоральной области,
элевация углов рта,
отсутствие морщин в области подбородка.

Пациентка осталась довольна результатом, однако выразила желание увеличить объем красной каймы губ, восполнить объем, ушедший после введения Лонгидазы.

Рис. 4. После дополнительной контурной пластики

Этап 4. Дополнительная контурная пластика

В соответствии с желанием пациентки и учитывая полное восстановление после ишемических осложнений, мы сочли возможным ввести филлер на основе гиалуроновой кислоты повторно. Процедура была проведена с применением инфильтрационной анестезии, что существенно облегчило выполнение манипуляции. В ходе процедуры было введено:

в объем красной каймы губ — 0,5 мл препарата,
в области оральных комиссур и углов рта — 0,2 мл,
в области носогубных складок — 0,3 мл.

Полученный эффект полностью удовлетворил пациентку (рис. 4). Результаты контрольного осмотра спустя 2 мес представлены на рис. 5.

Рис. 5. Через 2 мес после дополнительной контурной пластики

Этап 5. Поддерживающая ботулинотерапия

Пациентка обратилась к нам повторно спустя 2,5 мес по поводу уменьшения эффекта после введения ботулотоксина в области подбородка [1].

Введен препарат Релатокс®:

mm. mentalis —3 ЕД,
mm. depressor anguli oris — по 1,5 ЕД с каждой стороны.

Этого оказалось достаточно для поддержания общего эффекта бьютификации периоральной зоны, а также сохранения гармонии и уменьшения явлений гипертонуса всей области. Результат полностью соответствовал ожиданиям пациентки (рис. 6).

Рис. 6. После поддерживающей ботулинотерапии

Выводы

С помощью препарата Релатокс® можно выполнить эффективную коррекцию нижней трети лица, обеспечить эффективное решение как в эстетическом восприятии, так и в лечебном аспекте применительно к сложным пациентам.

При выполнении коррекции у пациентов с осложненным неврологическим статусом необходимо руководствоваться, прежде всего, эстетическими показаниями, т.к. именно это входит в круг компетенций врачакосметолога. Но, исходя из положительного опыта ведения пациентов с отягощенным анамнезом, можно отметить, что применение препарата Релатокс® ведет к несомненному улучшению состояния и по основному заболеванию.

Литература

Райцева С.С. Особенности проведения эстетической боулинотерапии препаратом Релатокс®. Клинический опыт. Метаморфозы 2017; 17: 74–91.
Кац Ю.И. Сочетанное введение ботулотоксина типа А (препарат Релатокс®), полиревитализанта (NCTF135 HA+®) и биоревитализанта пролонгированного действия (M-HA18®) для коррекции инволюционных изменений периорбитальной области. Метаморфозы 2015; 9: 84–87.
Азбука ботулинотерапии. Научно-практическое издание. Тимербаева С.Л., Орлова О.Р., Хатькова С.Е. и соавт. Под ред. Тимербаевой С.Л. М.: Практическая медицина, 2014.