Комбинированная методика подтяжки мягких тканей шеи

На сегодняшний день для подтяжки передней и боковых областей шеи без излишка жировой ткани используются следующие виды оперативных вмешательств: цервикопластика и платизмо- пластика. Обычно эти методы рекомендуют комбинировать с фейслифтингом. Это оправданно с точки зрения проведения одного наркоза и совмещения линии разрезов, а впоследствии – послеоперационных рубцов.
Учитывая особенности топографо-анатомического строения шеи (тонкая кожа и мышцы), при невыраженности подкожно-жировой клетчатки, признаки увядания и старения в области шеи выявляются раньше и более заметны, чем на лице. Часто возникает ситуация, когда показаний к фейслифтингу еще нет, а пациент уже нуждается в коррекции инволюционных изменений шеи. Нами разработана и предлагается к использованию комбинирован- ная методика подтяжки тканей шеи с помощью ботулинотерапии препаратом Релатокс® и рассасывающихся нитей Aptos на основе кополимера поликапролактона и L-молочной кислоты.

Преимущества данного метода: быстрота проведения операции, местная анестезия, отсутствие послеопе- рационных рубцов, короткий период реабилитации, выраженный эффект. Причем эффект достигается не только за счет лифтинга мягких тканей, но и благодаря стимуляции неоколлагенеза в ответ на резорбцию материала.

Показания: пациенты с признаками увядания поверхностных тканей шеи (наличие «складчатости» и раздвоения подкожной мышцы шеи) в независимости от возраста и степени выраженности процесса.

Противопоказания к использованию медицинской технологии: ауто- иммунные заболевания; тяжелые соматические заболевания; заболевания крови; коллагенозы; ишемическая болезнь сердца; артериальная гипертензия II и III степеней; психические и невротические нарушения; воспалительные явления и опухолевые заболевания в области предполагаемого вмешательства; склонность к формированию келоидных и гипертрофических рубцов; заболевания крови (гемофилия), прием антикоагулянтов; обострение любых хронических заболеваний; беременность, лактация; ранее введенные небиодеградирующие инъекционные имплантаты в зоне проведения процедуры; индивидуальная непереносимость используемых препаратов.

Таблица. Распределение пациенток в зависимости от возраста

Тип старения /возраст	41–50 лет	51–60 лет	Более 60 лет
Усталый морфотип	8	4	1
Мелкоморщинистый тип старения	12	6	3
Деформационный тип старения	4	4	2
Всего	24	14	6

Методы и результаты клинической работы

Нами были осмотрены и проконсультированы 44 пациентки с различными типами старения кожи в возрасте от 41 года до 62 лет (табл.).
Всем пациенткам была рекомендована нитевая коррекция зоны шеи в сочетании с ботулинотерапией подкожной мышцы шеи.

Методика выполнения процедуры.

Анестезия: местная инфильтрационная (0,5% новокаин, 2% лидокаин, ультракаин в разведении с физиологическим раствором и т.д.). Мы используем все анестетики в разбавлении с физиологическим раствором 1:2 или 1:3, так как считаем необходимым проводить инфильтрационную отслойку кожи для уменьшения подкожных гематом. Также для подкожного отслоения можно использовать физиологический раствор.

Материалы.

Выбор материала для нитевого лифтинга. Мы использовали нити Aptos Excellence Visage 2/0 USP, 18 см (10 штук), канюли-проводники с закругленным концом 19G, 15 см (10 штук), игла 18G, 4 см (1 штука) (РУ № РЗН 2016/4475 для использования в пластической хирургии и косметологии). Начиная с 2008 г. мы применяем нити Aptos Light lift на основе сополимера поликапролактона и молочной кислоты. Этот материал после введения в ткани подвергается биодеградации путем гидролиза, и со временем (в течение года) нити полностью рассасываются. На их месте некоторое время сохраняется фиброзный тяж, формирование которого связано не только с присутствием инородного тела (нити), но и с постепенным выделением в процессе биодеградации микроколиче- ства L-молочной кислоты, которая стимулирует неоколлагеногенез. Отдельно надо отметить новую форму и направление насечек (рис. 1), возможность установки атравматичных канюль 19G (рис. 2), установку нитей через один прокол, отсутствие необходимости в их дополнительной фикса- ции (рис. 3).

Выбор препарата БТА. Для блокирования мышечной активности в зоне шеи мы используем препарат БТА Релатокс®. Препарат зарегистрирован для лечения блефароспазма и мимических морщин верхней, средней и нижней третей лица и шеи (рег. удостоверение № ЛП-001593, лицензия № 12226 ЛС-П от 19.02.2013). При внутримышечном введении Релатокс®

так же, как и другие препараты БТА, блокирует высвобождение нейромедиатора ацетилхолина и обеспечивает прямое ингибирование передачи нервного импульса к мышечным волокнам на уровне нервно-мышечного синапса. Таким образом, инъекции Релатокса® способствуют развитию выраженной обратимой релаксации мышц и уменьшению боли в них, разглаживанию ги- перкинетических морщин. Профили безопасности, переносимости и эффективности этого препарата сопоставимы с соответствующими характеристиками Ботокса. При этом, как подтверждает наш опыт и опыт коллег, Релатокс® способен оказывать более выраженное релаксирующее действие, а терапевтический эффект после его введения может сохраняться дольше.

Каждой пациентке было установлено 10 нитей Aptos Excellence Visage (по 5 с каждой стороны с обязательным перекрестом по средней линии, чтобы избежать контурирования концов нитей) (см. схему на рис. 4). Ботулинотерапию мы проводили на 7–10-е сутки после нитевой коррекции. Использовали стандартное разведение препарата Релатокс® – 100 ЕД на 2,0 мл. Вводили внутримышечно токсин в дозе 20–24 ЕД в зависимости от степени выраженности платизмальных тяжей.
На наш взгляд, инъекции препарата БТА до применения нитевых методов нецелесообразны, так как усиление кровотока в ответ на введение инородного тела и отек тканей после имплантации нитей будут снижать эффективность ботулинотерапии.

Для каждой пациентки была разработана индивидуальная схема введения БТА, но на рис. 5 мы представляем обобщенно все точки инъекции ботулотоксина. Повторную процедуру ботулинотерапии препаратом Релатокс® проводили через 5–6 месяцев.

Результаты

Результаты нашей работы представлены на трех клинических примерах (рис. 6–8). Таким образом, с течением времени мы видим улучшение структуры кожи и усиление лифтингового эффекта.

И в заключение

Описанный нами комбинированный метод позволяет обеспечить подтяжку шеи в области от ключицы до линии нижней челюсти, что выгодно отличает его от ранее предложенных и используемых методов. Ботулинотерапия в данном случае совершенно необходима, так как при отсутствии дополнительных мышечных движений создаются хорошие условия для стимуляции неоколлагенеза. Очень важно отметить, что этот метод хорошо сочетается со всеми инъекционными процедурами и всеми видами физиотерапии.

Литература

1. Механизм действия ботулинического токсина типа А / А.Р. Артеменко, А.Л. Куренков, С.С. Никитин, О.Р. Орлова // Пластическая хирургия и косметология. – 2010. – № 1. – С. 83–91.
2. Суламанидзе М., Суламанидзе Г. Подтяжка мягких тканей лица с помощью нитей // Инъекционные методы в косметологии. – 2010. – № 2. – С. 38–44.
3. Плотникова Е.В., Елькин В.Д. Результаты лечения косметических недостатков лица препаратом Релатокс® // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2013. – № 6. – С. 3–6.
4. Жукова О.Г., Тищенко А.Л. Лифтинг с использованием биорезорбируемых нитей // Инъекционные методы в косметологии. – 2012. – № 2. – С. 48–54.
5. Современный подход к моделированию лица: нити Aptos Excellence Visage в руках дерматокосметолога / А.А. Каджая, Суламанидзе, М.А. Суламанидзе, Т.Г. Пайкидзе // Эстетическая медицина. – 2012. – № 4. – С. 505–512.
6. Шехтер А.Б., Розанова И.Б. Тканевая реакция на имплантат // Биосовместимость. – М., 1999.
7. Sulamanidze M.A., Fournier P.F., Paikidze T.G. et al. Removal of facial soft tissue ptosis with special threads. Dermatol Surg. 2002; 28: 367–371.
8. Trevidic P., Alkebaisi A. Facial threads for face lift. Rev Laryngol Oto lRhinol (Bord). 2006; 127, 1–2: 57–59.
9. Sulamanidze M., Sulamanidze G. APTOS suture lifting methods: 10 years of experience. Clin Plast Surg. 2009; 36, 2: 281–306.
10. Schierle C.F., Casas L.A. Nonsurgical rejuvenation of the aging face with injectable poly-L-lactic acid for restoration of soft tissue volume. Aesthet Surg J. 2011; 31,1: 95–109.
11. Fitzgerald R., Vleggaar D. Using poly-L-lactic acid (PLLA) to mimic volume in multiple tissue layers. J Drugs Dermatol. 2009; 8, 10 Suppl: 5–14.