Головная боль в практике врача-косметолога

Различные виды головной боли (ГБ) широко распространены, по- этому с жалобами на ГБ сталкиваются врачи многих специальностей. Распространенность ГБ особенно высока среди женщин разного возраста, а пик ее распространенности приходится на женщин молодого и среднего возрастов. В этой связи врачи-косметологи нередко сталкиваются с различными видами ГБ у своих пациенток. Наиболее часты первичные виды ГБ – мигрень и головная боль напряжения. Однако ГБ может быть спровоцирована различными видами лечебных процедур, о чем косметолог должен быть информирован. Кроме того, некоторые процедуры, проводимые врачом-косметологом, в частности ботулинотерапия с целью коррекции мимических морщин, могут приводить к облегчению ГБ. В этом свете информация о причинах, механизмах, клинических формах и методах лечения наиболее распространен- ных форм ГБ – крайне актуальна для врачей-косметологов.
Лишь около 5% случаев ГБ связано с наличием объемного образования или другого заболевания, требующего специального лечения [1]. Подавляющее большинство случаев представлено так называемыми первичными формами ГБ, являющимся самостоятельным за- болеванием, безопасным для здоровья пациента.
Наиболее распространенные формы ГБ: головная боль напряжения (ГБН) и мигрень. Пациенты, обращающиеся к врачу-косметологу, чаще всего страдают именно этими видами ГБ.

Мигрень

Распространенность мигрени в разных странах составляет около 15% [2]. Однако в молодом и среднем возрастах каждая четвертая женщина страдает мигренью. Мигрень без ауры – это отдельное неврологическое заболевание, представленное приступами головной боли, которые соответствуют следующим критериям диагноза [3]:

Это означает, что мигренозная боль не всегда бывает односторонней, если она обладает остальными необходимыми клиническими характеристиками и сопровождающими симптомами.

Для врачей, не являющихся неврологами, разработан и валидизирован простой опросник ID Migraine для быстрой диагностики мигрени. Вопросы анкеты направлены в первую очередь на выявление сопровождающих симптомов: фото- и фонофобии, тошноты и рвоты. В случае положительного ответа на два из трех вопросов вероятность мигрени составляет 95%. Мигрень – единственная ГБ, которая связана с менструальным циклом.
У 50% женщин один из приступов мигрени начинается за один-два дня до или в первый день менструации. Во втором и третьем триместрах беременности обычно наблюдается облегчение мигрени.
Пациентам, страдающим мигренью, врачи всех специальностей могут дать рекомендации по управлению провокаторами приступов, а также подобрать оптимальное обезболивание.
Обучение управлению провокаторами приступов – один из важных методов контроля частоты приступов мигрени. Необходимо рекомендовать пациентам соблюдать режим сна в будни и выходные дни, так как недостаток или избыток сна могут стать причинами приступа. Голод – один из серьезных провокаторов приступов, поэтому пациенты с мигренью должны принимать пищу регулярно каждые четыре-шесть часов. В случае если красное и игристые вина провоцируют приступы мигрени (а это происходит у большого числа пациентов), необходимо отказаться от употребления этих напитков. Методики релаксации и управления стрессом также позволят снизить частоту головной боли, поскольку стресс и переутомление – одни из мощных провокаторов приступов мигрени.
Всем пациентам с мигренью необходимо подобрать и оптимизировать обезболивание. Быстрое и полное купирование приступов – необходимое условие, так как позволяет избавить пациентов от мучительной боли. Кроме того, наличие длительных некупированных приступов мигрени приводит к учащению мигрени и ее хронизации.
Залог успешного купирования приступа мигрени – ранний прием обезболивающего препарата, в идеальном случае – не более двух часов от начала боли. Это связано с тем, что во время приступа достаточно быстро замедляется всасывание лекарств из желудочно-кишечного тракта. Кроме того, доза обезболивающего препарата должна быть оптимальной. Низкие дозы могут не обеспечить полного прекращения боли, а повторный прием лекарств позже также не приведет к прекращению приступа.
Золотым стандартом купирования приступов мигрени является ацетилсалициловая кислота в дозе 1000 мг (2 таблетки по 500 мг в растворимой форме) [4]. Аспирин необходимо запивать сладким кофеинсодержащим напитком (например, сваренным кофе).
Альтернативой аспирину может стать напроксен (налгезин) в дозе 550 мг или ибупрофен в дозе 600–800 мг. Эти препараты рекомендуется принять вместе с кофе и желательно с одной таблеткой домперидона. Если неспецифические анальгетики, принятые в начале приступа в адекватной дозе, неэффективны, следует добавить специальные противомигренозные анальгетики – триптаны (табл. 1). Триптаны противопоказаны в случаях перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, острого инфаркта миокарда, а также при наличии ишемической болезни сердца и неконтролируемой артериальной гипертензии.

ТАБЛИЦА 1.

Неспецифические анальгетики	– ацетилсалициловая кислота (аспирин), растворимая форма 1000 мг; – напроксен (налгезин) 550 мг; – ибупрофен (нурофен, миг) 600–800 мг
В сочетании с кофе и домперидоном (1 таб.)	– диклофенак (вольтарен) свечи 500/100 мг
Противомигренозные анальгетики (триптаны)	– с уматриптан (имигран, амигренин, сумамигрен, рапимед, суматриптан) 50 мг; – элетриптан (релпакс) 40 мг

Ботулотоксин в лечении головной боли

В 1992 году пластический хирург William Binder впервые опубликовал статью о том, что на фоне введения препарата ботулотоксина для коррекции мимических морщин частота приступов мигрени снижается [8]. В 2002 году профессор дерматологии Richard Glogau сообщил о том, что у 75% пациенток, которым он выполнял инъекции препарата на основе БТА для коррекции мимических морщин, отмечено значительное облегчение мигрени на четыре-шесть месяцев (устный доклад проф. Glogau на конференции American Society of Dermatologic Surgery, 2–5 ноября 2002 г.). Как результат завершения обширной программы клинических испытаний в 2010 году было одобрено применение препаратов на основе БТА (Ботокс) для лечения ХМ [9]. После первой инъекции БТА у 70% пациентов происходит значимое

Причиной мышечного напряжения при ГБН может стать длительная работа в неправильной позе и миофасци- альный болевой синдром в трапециевидных мышцах и задней группе мышц шеи. Такое частое расстройство, как бруксизм (ночной и дневной), сопровождающийся гипертрофией и напряжением жевательных мышц, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), а также тревожные расстройства могут стать причиной ГБН. ГБН можно облегчить физической нагрузкой, прогулкой, горячим душем, массажем головы, сном. При необходимости для купирования боли воз- можно использование анальгетиков (табл. 2) [6]. Предпочтительно использовать однокомпонентные препараты с быстрым началом действия и благоприятным профилем безопасности. В случае хронической ГБН от приема анальгетиков желательно отказаться.

ТАБЛИЦА 2. Купирование ГБН

Кетопрофен 25 мг

Ибупрофен 200–800 мг

Аспирин 500–1000 мг

Напроксен 375–550 мг

Диклофенак 12,5–25 мг

Парацетамол 1000 мг

Хроническая мигрень

Каждый год примерно у 2,5% пациентов с эпизодической мигренью заболевание прогрессирует до хронической мигрени (ХМ) [2]. На стадии ХМ снижается эффективность анальгетических препаратов, а частота ГБ постепенно нарастает. Международная классификация ГБ содержит следующие критерии диагноза ХМ [3]:

• ГБ ?15 дней в месяц на протяжении >3 месяцев ;
• ?5 приступов мигрени в анамнезе;
• ?8 дней в месяц ГБ соответствует критериям мигрени или купируется триптанами.

ХМ может быть представлена в виде частых приступов мигрени (более 15 дней в месяц), а также фоновой ГБ слабой/умеренной интенсивности с периодическими вспышками классической мигренозной боли.
Причины учащения и хронизации мигрени хорошо изучены. Модифицируемые факторы риска хронизации – исходно частые приступы, депрессия, избыточное употребление анальгетиков и кофеина, стресс, ожирение [7]. Вероятность хронизации мигрени в течение следующего года максимальна, если частота приступомигрени составляет более 10 дней в месяц. Депрессия также служит одним из важных факторов хронизации мигрени и повышает вероятность ее возникновения в 2,5 раза.
При ХМ часто возникает проблема злоупотребления анальгетиками. В случае если пациент принимает простые (однокомпонентные) анальгетики чаще 15 дней в месяц, а комбинированные анальгетики и триптаны – чаще 10 дней в месяц, развивается лекарственно- индуцированная ГБ. Лекарственно- индуцированная ГБ устойчива к лечению и требует направления пациента к специалисту по головной боли.

Ботулотоксин в лечении головной боли

В 1992 году пластический хирург William Binder впервые опубликовал статью о том, что на фоне введения препарата ботулотоксина для коррекции мимических морщин частота приступов мигрени снижается [8]. В 2002 году профессор дерматологии Richard Glogau сообщил о том, что у 75% пациенток, которым он выполнял инъекции препарата на основе БТА для коррекции мимических морщин, отмечено значительное облегчение мигрени на четыре-шесть месяцев (устный доклад проф. Glogau на конференции American Society of Dermatologic Surgery, 2–5 ноября 2002 г.). Как результат завершения обширной программы клинических испытаний в 2010 году было одобрено применение препаратов на основе БТА (Ботокс) для лечения ХМ [9].
После первой инъекции БТА у 70% пациентов происходит значимое снижение частоты ГБ. В лечении ХМ инъекции в соответствии с результатами многоцентрового исследования PREEMPT [10] должны выполняться в дозе 155–195 ЕД онаботулинумтоксина. Стандартный протокол лечения предполагает введение препарата в 31 точку по 5 ЕД в семь областей на голове, шее и надплечиях. Дополнительно возможно введение 40 ЕД препарата (до 8 точек инъекций в височные, затылочные и трапециевидные мышцы) (рис. 1). Эффект БТА в лечении ХМ развивается через 2–3 недели после инъекции.
Ботулотоксин также эффективно уменьшает лекарственно-индуцированную ГБ. В лечении этой тяжелой формы ГБ преимущество имеет доза 195 ЕД [11].

Применение ботулотоксина в косметологии и ГБ

Препараты на основе БТА занимают твердую позицию в косметологии. В первую очередь препарат применяется для коррекции мимических морщин. Доза в 35–50 ЕД распределяется между mm. corrugator, procerus и лобными мышцами. Несмотря на то что для лечения ХМ показано введение 155–195 ЕД, даже при использовании препаратов в низкой дозе, достаточной для коррекции мимических морщин, у некоторых пациентов может наблюдаться снижение частоты приступов мигрени. Приступы мигрени также могут стать более мягкими и лучше купироваться анальгетиками и триптанами. Кроме того, инъекции в m. corrugator эффективно уменьшают выраженность депрессии [12].
Инъекции в жевательные и височные мышцы не менее эффективны в лечении ГБ. Одна из относительно частых причин ГБ – бруксизм. Это заболевание обычно сопровождается болями в области лица в покое и/или при жевании, а также ГБ чаще всего височной локализации. ГБ может быть одно- и двусторонней (в последнем случае она классифицируется как ГБН). При бруксизме развивается гипертонус и гипертрофия жевательных и височных мышц, в данных мышцах при длительном течении заболевания могут появляться миофасциальные триггерные точки, которые являются причиной отраженной ГБ. Основные критерии диагноза ночного бруксизма [13]:

• стискивание зубов во сне;
• патологическая стираемость зубов;
• скрежет зубами;
• дискомфорт в жевательных мышцах.

Бруксизм также может проявляться в дневное время и быть связанным с наличием высокого уровня тревоги. Ночной и дневной бруксизм часто не только приводит к развитию ГБ и боли в лице, но и служит причиной патологической стираемости и деформации зубов и развития дисфункции височнонижнечелюстного сустава (ДВНЧС). В этих случаях препараты БТА – эффективные средства лечения ночного и дневного бруксизма, ДВНЧС, а также сопутствующей ГБ. При лечении описанных состояний потребуется введение ботулотоксина в жевательные и височные мышцы, а также в ряде случаев – латеральные и медиальные крыловидные мышцы.

Возможные нежелательные явления. Негативный аспект инъекций БТА может заключаться в развитии различных нежелательных явлений. В частности, инъекции в лобные мышцы с целью коррекции мимических морщин могут привести к развитию гипертонуса затылочных мышц и ГБ затылочной локализации у пациентов, имеющих исходный, но субклинический гипертонус перикраниальных мышц на фоне присутствующей первичной головной боли.
Помощь в этих случаях заключается в инъекциях препарата БТА в затылочные мышцы примерно в той же дозе, которая вводилась в лобные и межбровные мышцы.
Более частый побочный эффект – провокация ГБ во время и после проце- дуры инъекций ботулотоксина. У части пациентов это может быть связано с чрезмерно глубоким введением препарата, сопровождающимся контактом иглы с надкостницей. В этом случае более точное и поверхностное выполнение инъекций в мимические мышцы позволит избежать возникновения ГБ.
У пациентов с мигренью после инъекций препарата БТА может развиться очередной приступ мигрени, который необходимо купировать по стандартным правилам. В обычном случае ГБ после инъекции ботулотоксина прекращается в течение нескольких часов. Перед выполнением процедуры необходимо предупредить пациента о возможности развития ГБ и проинформировать его об эффективных анальгетиках. Кроме того, необходимо напомнить пациен- ту о том, что при лечении ХМ эффект ботулотоксина развивается в течение двух-трех недель. По этой причине сохранение ГБ в первые дни после инъек- ции ожидаемо и не является осложнением проведенной процедуры.

Собственный клинический опыт

Исходя из того, что выполнение инъекций БТА с целью коррекции мимических морщин может позволить достичь не только косметического эффекта, но и снижения частоты и облегчения приступов мигрени, способствовать лечению бруксизма и гипертонуса жевательных мышц, что также приводит к облегчению ГБ и боли в лице, и основываясь на более чем 15-летнем опыте применения БТА в лечении различных форм головной боли, мы выработали собственный алгоритм клинического анализа пациентов с ГБ и соответствующую тактику ботулинотерапии. Наряду с основными диагностическими критериями всех вышеперечисленных форм головной боли дополнительное значение для нас имеют следующие признаки:

• гипертонус, гипертрофия жевательных и височных мышц, клинические критерии бруксизма, наличие активных триггерных пунктов в собственно жева- тельных, височных, обеих крыловидных мышцах;
• активность мышц межбровья (учитывая,
что пациенты с бруксизмом и миофасциальным болевым синдромом лица «включают» в процесс жевания мышцы межбровья) [14];
• при преимущественной латерализации головной боли – исследование ортопедического статуса – выявление синдрома «короткой ноги» с последующей ее коррекцией подпяточником.

Заметим, что наше давнее наблюдение о корреляции стороны короткой ноги с преимущественным гипертонусом перикраниальных мышц на стороне короткой ноги [15] регулярно подтверждается клинической практикой. Предлагаем следующий алгоритм лечения пациентов с хроническими формами головной боли (прежде всего, хронической мигренью, ассоциированной с гиперфункцией жевательных мышц) с использованием препарата Релатокс®.
Препарат выбора. За последние три года в практике клинической ботулино
терапии хорошо зарекомендовал себя новый российский препарат Релатокс®. В процессе производства препарата Релатокс® используется запатентованная производителем технология очистки, позволяющая избавиться от 90% высокомолекулярных белковых загрязнителей и минимизировать накопление денатурированных молекул токсина.
В результате препарат представляет собой комплекс природного ботулотоксина типа А с гемагглютинином со степенью очистки по белку 94,5±1,5% и по нуклеиновым кислотам – 86,6±1,5%, что соответствует требованиям, предъявляемым ВОЗ к инъекционным препаратам. В процессе производства используются современные методы очистки – многократное баромембранное и гель-хроматографическое разделение. Такой подход в значительной степени способствует снижению общей белковой нагрузки (во флаконе Релатокса® 100 ЕД содержится всего 2,5 нг клостридиального белка). Таким образом, очищенный препарат характеризуется высокой специфической активностью и минимальной вероятностью развития аллергических реакций [16–23].
Внедрение инъекций Релатокса® в протоколы лечения головной боли пришло из двух направлений. С одной стороны, после успешного 3-летнего опыта использования препарата в косметологии, с другой – мы часто применяем Релатокс® для лечения бруксизма.
Пациенты с головной болью охотно выбирают Релатокс®, учитывая его безопасность, надежность, фармакоэкономическую выгодность, возможность вводить индивидуальные протоколы инъекции (которые должны быть отражены в протоколе информированного согласия).

Лобная мышца. Стандартная схе- ма для коррекции мимических мор- щин лба (доза в одну точку – 1,5–2 ЕД) дополняется вторым рядом точек на 2–3 см выше первого ряда – 4 точки по 1,5–2 ЕД в точку (рис. 2).

Некоторым пациентам с диффузной разлитой головной болью можно инъецировать и теменную область, вводя препарат в дозе 2–5 ЕД в точку равно- мерно по скальпу с интервалом 2–3 см между точками инъекций.

Область межбровья. Стандартная схема коррекции: инъекции в мышцу, сморщивающую бровь, и мышцу гордецов, общая доза 12–15 ЕД. Височная область – 3–5 точек инъекций в наиболее напряженные и бо- лезненные участки височной мышцы, с двух сторон, по 3–5 ЕД в точку. На стороне более частой боли доза и число точек могут быть увеличены (рис. 3).

Жевательные мышцы инъецируются с двух сторон, игла длиной 12,7 мм вводится на всю длину в момент сжатия зубов, с каждой стороны – по 4–5 точек, равномерно распределяя препарат во всю массу жевательной мышцы (рис. 3). Общая доза может варьировать от 2 до 10 ЕД в точку в зависимости от наличия и выраженности сопутствующего бруксизма.

Медиальные и латеральные крыловидные мышцы достигаются при ЭМГ- контроле инъекции.

Затылочная мышца – 3–4 точки с каждой стороны по 5 ЕД в точку (рис. 4). Инъекции по задней поверхности шеи следует проводить осторожно, малыми дозами, чтобы не вызвать слабость разгибателей шеи, по 2–5 ЕД в точку.

Трапециевидные мышцы мож- но инъецировать более активно, до 20–25 ЕД с каждой стороны, стараясь попадать при введении в максимально болезненные точки (рис. 4).
Грудино-ключично-сосцевидные мышцы инъецируются только в их верхней порции, по 5 ЕД с каждой стороны (рис. 3).

И в заключение

К настоящему времени наш опыт применения препарата Релатокс® для лечения пациентов с разными формами головной боли основывается на лечении более 20 человек. По предварительным данным результативность терапии и удовлетворенность пациентов – высокие с минимальными нежелательными явлениями. В настоящее время проводится статистический анализ, результаты которого будут представлены в следующих публикациях.

Литература

1. Ravishankar K. The art of history-taking in a headache patient. Annals of Indian Academy of Neurology. 2012; 15 (Suppl 1): S7–S14.
2. Steiner T.J. et al. Migraine: the seventh disabler. The Journal of Headache and Pain. 2013, 14:1.
3. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33: 629–808.
4. Табеева Г.Р. Лечение приступа мигрени: пути оптимизации терапевтических подходов // Нервные болезни. – 2015. – № 3. – С. 2–8.
5. Lyngberg A.C., Rasmussen B.K., Jorgensen T., Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population survey. Eur J Epidemiol. 2005; 20: 243–249.
6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению головной боли напряжения / Л.Р. Ахмадеева, Ю.Э. Азимова, Ю.В. Каракулова, Е.Р. Лебедева, М.В. Наприенко, В.В. Оси- пова, А.П. Рачин, А.В. Сергеев, К.В. Скоробогатых, Г.Р. Табеева, Е.Г. Филатова // РМЖ. – 2016. – № 7. – С. 411–419.
7. Практические вопросы ведения пациентов с хронической мигренью. Рекомендации российских экспертов / Н.В. Латышева, Е.Г. Филатова, Г.Р. Табеева, В.В. Осипова, А.Р. Артеменко, С.В. Тарасова, Ю.Э. Азимова, З. Кацарава // Нервно-мышечные болезни. – 2015. – Т. 5, № 3. – С. 31–36.
8. Binder W.J., Brin M.F., Blitzer A. et al, Botulinum toxin type A (BOTOX®) for treatment of migraine headaches: An open-label study. Otolaryng Head Neck Surg J. 2000; 123: 669–676. [9] Dodick D.W., Turkel C.C., DeGryse R.E., Aurora S.K., Silberstein S.D., Lipton R.B., Diener H.C., Brin M.F.; PREEMPT Chronic Migraine Study Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010 Jun; 50(6): 921–936.
9. Blumenfeld A., Silberstein S.D., Dodick D.W., Aurora S.K., Turkel C.C., Binder W.J. Method of injection of onabotulinumtoxinA for chronic migraine: a safe, well-tolerated, and effective treatment paradigm based on the PREEMPT clinical program. Headache. 2010; 50(9): 1406–1418.
10. Negro A., Curto M., Lionetto L., Martelletti P. A two years open-label prospective study of OnabotulinumtoxinA 195 U in medication overuse headache: a real-world experience. J Headache Pain. 2015; 17:1.
11. Parsaik A.K., Mascarenhas S.S., Hashmi A., Prokop L.J., John V., Okusaga O., Singh B. Role of Botulinum Toxin in Depression. J Psychiatr Pract. 2016 Mar; 22(2): 99–110.
12. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manual. Chicago, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2001.
13. Мингазова Л.Р., Орлова О.Р. Миофасциальный болевой синдром лица: клиника, диагностика и лечение с применени- ем ботулинического токсина типа А // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. – 2010. – № 1.
14. Орлова О.Р., Яхно Н.Н. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. – М.: Каталог, 2001 г. – 208 с.
15. Дабижева А.Н. «Релатокс»: российское – значит отличное! // Совершенство Profi. – 2015. – № 11. – С. 32–33.
16. Мингазова Л.Р, Орлова О.Р. БТА как антидепрессант // Метаморфозы. – 2016. – № 13. – С. 2–5.
17. Орлова О.Р., Коновалова З.Н., Мингазова Л.Н., Саксонова Е.В., Сойхер М.И., Щелокова Е.Б. Опыт применения нового ботулотоксина типа А Релатокс® в клинической практике // Метаморфозы. – 2014. – № 11. – С. 2–4.
18. Райцева С.С. Консолидированные результаты клинического применения первого российского ботулотоксина типа А — препарата «Релатокс®» // Инъекционные методы в косметологии. – 2015. – № 3. – С. 2–11.
19. Кац Ю.И. Сочетанное введение ботулотоксина типа А (препарат Релатокс®), полиревитализанта (NCTF135® HA+) и биоревитализанта пролонгированного действия (M-HA18®) для коррекции инволюционных изменений периорбитальной области // Метаморфозы. – 2015. – № 9. – С. 84–87.
20. Кац Ю.И. Коррекция нижней трети с помощью ботулотоксина типа А на примере препарата Релатокс и филлеров на основе гиалуроновой кислоты // Инъекционные методы в косметологии. – 2016. – № 2. – С. 104–112.
21. Илешина Т.В. Ботулинотерапия верхней трети лица препаратом отечественного производства Релатокс® // Метаморфозы. – 2015. – № 9. – С. 88–92.
22. Райцева С.С. Особенности проведения эстетической ботулинотерапии препаратом Релатокс®. Клинический опыт // Метаморфозы. – 2017. -№ 17. – С. 74–91.