+7 (499) 236-02-28
Компания «Здоровье семьи» - дистрибьютор преперата Релатокс® производства ФГУП НПО «Микроген» Минздрава России на территории РФ
+7 (499) 236-02-28

Публикации     Особенности подхода к коррекции возрастных изменений шеи: ботулинический токсин типа А Релатокс®

Особенности подхода к коррекции возрастных изменений шеи: ботулинический токсин типа А Релатокс®

Журнал: Инъекционные методы в косметологии № 3/2016


Абрамов Егор Андреевич
Врач-дерматовенерологАбрамов Егор Андреевич Врач-дерматовенеролог, косметолог, аудитор систем менеджмента качества медицинских услуг (РСВС, Республика Польша), медицинский советник ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России (Екатеринбург)
 

Абстракт

Для коррекции возрастных изменений шеи препаратом Релатокс® применен комбинированный метод последовательных внутримышечных и внутрикожных инъекций. После единственной процедуры получен положительный эстетический результат.
Ключевые слова: шея, анатомические особенности, возрастные изменения, ботулинотерапия.

С каждым годом наши пациенты становятся более требовательными к своей внешности, главным образом потому, что мы балуем их новинками эстетической медицины, качественными препаратами и новыми методиками. Все чаще, в соответствии с просьбами пациентов, объектом внимания врачей-косметологов становится не только лицо, но и шея, поскольку специалисты считают их эстетически неотъемлемыми анатомическими структурами. Шея не только позволяет гордо поднимать голову, но и, к сожалению, выдает возраст человека и образ жизни. Поэтому антивозрастные штрихи стоит накладывать не изолированно (лицо), а в комплексе (лицо–шея). Залогом успеха антивозрастной коррекции является знание особенностей анатомических образований шеи, подбор точек введения препаратов и максимально эффективных доз при минимальном риске.

Клиническая анатомия области шеи

Сложность коррекции возрастных изменений шеи обусловлена необходимостью инъецирования мышечных волокон, выполняющих жизненно важные функции, например участие в акте дыхания. Анатомические границы передних и боковых зон шеи (именно в этих областях проводится коррекция возрастных изменений) таковы:

  • от головы шея отграничивается линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному выступу,
  • от груди и верхних конечностей шею отграничивают яремная вырезка грудины и ключицы и далее условная линия, соединяющая акромион с остистым отростком VII шейного позвонка.

Кожа шеи тонкая и подвижная. К внутренней поверхности дермы прилегает поверхностная фасция. Поверхностный мышечно-апоневротический слой (SMAS), состоящий из элементов, расположенных на одном уровне и образующих непрерывную структуру, простирается вниз вместе с волокнами подкожной мышцы шеи.

Подкожная мышца шеи (m. platysma) — это тонкая мышечная пластина, которая тянется от груди ниже ключицы к нижней челюсти, закрывает переднюю часть шеи и присоединяется к мышцам и коже в углах рта (рис. 1). При сокращении она оттягивает кожу и нижнюю челюсть книзу. Она бывает настолько тонка, что распадается на отдельные пучки (рис. 2). Подкожную мышцу шеи стоит отнести к мимическим мышцам. Указанные анатомические и функциональные особенности важно учитывать при коррекции возрастных изменений шеи [1]. Глубокие мышечные волокна, а именно парная грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus), располагаются в латеральных областях шеи. Эта мышца представляет собой довольно толстый и слегка уплощенный тяж, который косо спиралеобразно пересекает область шеи [2]. Часто она попадает в фокус нашей работы (рис. 1). Ее ножки, как правило, визуализируются и поэтому становятся поводом для эстетического вмешательства.

Поверхностные мышцы шеи и листки шейной фасции.
Рис. 1. Поверхностные мышцы шеи и листки шейной фасции. Вид спереди.


Расположение пластинок шейной фасции
Рис. 2. Расположение пластинок шейной фасции по отношению к мышцам и органам шеи. Вид сверху. Поперечный разрез на уровне голосовых мышц.


Особенности старения шеи

Особенности старения шеи предопределяются особенностями строения эпидермиса, дермы и распределения подкожно-жировой клетчатки. Кожа на шее, особенно на ее передней поверхности, более тонкая, чем на лице. У нее сравнительно тонкий роговой слой и малое количество рядов клеток в шиповатом слое эпидермиса. Такая структура аналогична структуре кожи верхнего и нижнего век. Кожа прикрепляется к расположенной ниже подкожной мышце, возрастное изменение тонуса которой также влияет на скорость и характер процессов старения [3]. В проявлении возрастных изменений шеи также имеют значение подкожный и подмышечный слои жировой клетчатки и их распределение [4]. Так, молодая кожа характеризуется достаточным объемом подкожно-жировой клетчатки и ее равномерным распределением [1].

Еще одно из проявлений старения шеи — визуализация тяжей платизмы за счет стойкого повышения тонуса этой мышцы и, как следствие, дисбаланс шейно-подбородочного угла. Считается, что шея будет выглядеть эстетически привлекательной, если размер шейно-подбородочного угла будет составлять 105–120° [5].

Возрастные мышечные тяжи в области платизмы появляются обычно после 40–45 лет у женщин с мелкоморщинистым морфотипом, тонкой кожей и плохо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Клинический случай

Пациентка С. (45 лет) обратилась с просьбой об улучшении внешнего вида передней поверхности шеи.

Объективно: астеничное телосложение, длинная тонкая шея. В медиальной части шеи наблюдается гипертонус тяжей платизмы, жировая клетчатка выражена слабо. Очень ярко контрастирует грудино-ключично-сосцевидная мышца (рис. 3).

Цели коррекции:

  1. сглаживание вертикальных тяжей платизмы и восстановление шейно- подбородочного угла,
  2. профилактика появления поперечных складок шеи, уменьшение визуализации гипертонуса грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Выбор метода

Учитывая особенности клинической картины пациентки, мы избрали в качестве метода коррекции ботулинотерапию. Использование ботулотоксина в косметологии, в частности для коррекции возрастных изменений лица и шеи, прочно зарекомендовало себя и неуклонно растет на протяжении последних двух десятилетий. Однако традиционные методы введения препаратов ботулотоксина не всегда могут решить проблему с желаемым результатом.

Этим обусловлено появление новых техник применения ботулотоксина, которые используют точечное введение небольших доз разведенного препарата внутридермально, подкожно или в верхние мышечные слои, улучшая тем самым состояние поверхностных слоев кожи [6, 7]. Пластический хирург Клод Ле Луарн (Claude Le Louarn) предложил использование различных концентраций ботулотоксина для воздействия на различные мышечные слои и достижения разных эффектов, в частности, разглаживания кожи путем воздействия на холинорецепторы дермы [7].

Для коррекции избрали зарегистрированный в Российской Федерации препарат Релатокс® (производитель ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России). Он очищен методом хроматографии и на 90% освобожден от высокомолекулярных загрязнителей, содержит желатин и мальтозу, что способствует сохранению высокой активности препарата.

В нашем случае было принято решение комбинировать два способа введения препарата:

  • внутримышечное — направлено преимущественно на сглаживание вертикальных тяжей платизмы и восстановление шейно-подбородочного угла,
  • внутрикожное (мезотерапевтическое) — направлено на профилактику появления поперечных складок шеи, уменьшение визуализации гипертонуса грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также на более равномерное и эффективное воздействие на поверхностные мышечные волокна всей платизмы.

Исходная клиническая картина
Рис. 3. Исходная клиническая картина
Схема точек введения Релатокс® в тяжи
платизмы
Рис. 4. Схема точек введения Релатокс® в тяжи платизмы


Схема введения Релатокс®
Рис. 5. Схема введения Релатокс® мезотерапевтически
Результат коррекции препаратом Релатокс®
Рис. 6. Результат коррекции через 14 дней


Для внутримышечного введения Релатокс® разводили согласно инструкции: 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида на 50 ЕД. После разведения препарат выдерживали при комнатной температуре 10 мин. Для введения препарата использовали инсулиновые шприцы с несъемной иглой объемом 1 мл, рассчитанные на U–50.

Для внутрикожного введения Релатокс® использовали в дополнительном разведении 8 мл 0,9% раствора натрия хлорида на 100 ЕД с целью уменьшения вероятности возникновения побочных эффектов.

Описание процедуры

Этап 1. Выполнена дезинфекция кожи лица.

Этап 2. Пациентке предложено вытянуть шею для определения точек введения токсина, произведена разметка.

Этап 3. Пациентке предложено сесть прямо и слегка наклониться вперед, так чтобы подбородок был несколько приподнят над горизонтальной плоскостью. Когда подкожная мышца шеи полностью сократилась, захватили двумя пальцами край мышечного тяжа и начали делать инъекции. Иглу вводили глубоко в мышцу между пальцами, перпендикулярно мышечным волокнам. В каждую точку инъекции ввели по 2 ЕД Релатокс®, всего 8 ЕД на тяж. Серию из 4 инъекций выполняли сверху вниз по тяжу на расстоянии примерно 1–1,5 см (рис. 4). Суммарная доза — 16 ЕД Релатокс®.

Этап 4. Релатокс® вводили мезотерапевтически внутрикожно, в технике микропапул с расстоянием 0,5 см по всей площади шеи вдоль линий Лангера (рис. 5). Суммарная доза — 20 ЕД Релатокс®.

Постпроцедурный период

Рекомендации после процедуры направлены на уменьшении диффузии препарата для более прогнозируемого результата. Пациентке рекомендовано ограничение физической активности и тепловых процедур до наступления клинического эффекта.

Оценка результатов

Эффективность терапии оценивали через 14 дней после проведения процедуры. Отмечено снижение активности поверхностной мышцы шеи и, как следствие, уменьшение визуализации тяжей платизмы и грудино-ключично- сосцевидной мышцы (рис. 6).

Не менее важным результатом является изменение состояния шейно-подбородочного угла и линии нижней челюсти. Поскольку подкожная мышца шеи действует как депрессор, ослабленное натяжение этой мышцы позволило лицевым мышцам-элеваторам подтянуть обвисшую кожу нижней части лица и более четко выделить границу нижней челюсти, а также уменьшить шейно- подбородочный угол (рис. 7, 8).

Рекомендовано провести поддерживающую терапию через 6 мес, а именно — повторить введение препарата Релатокс® мезотерапевтически внутрикожно в технике микропапул по всей поверхности платизмы во избежание появления тяжей вновь.

Боковая проекция справа
Рис. 7. Боковая проекция (вид справа): до коррекции (А) и через 14 дней после коррекции (В)
Боковая проекция слева
Рис. 8. Боковая проекция (вид слева): до коррекции (А) и через 14 дней после коррекции (В)


Заключение

Воздействие всего лишь на одну мышцу (платизма) позволило изменить вид шеи в разных проекциях, что свидетельствует о правильной комбинации техник внутримышечного и внутрикожного (мезотерапевтического) введения препарата Релатокс®. В результате проведения эстетической ботулинотерапии была подтверждена эффективность и безопасность использования препарата Релатокс® в коррекции возрастных изменений шеи.

Практические рекомендации

При сочетании внутримышечного и внутрикожного (мезотерапевтического) введения препарата Релатокс® важно правильно подобрать дозу препарата. Учитывая возможность нежелательных реакций при введении даже обычных доз ботулотоксина в области шеи, разумно начать с минимальных доз, а также равномерно распределять препарат в процессе введения.

Литература

  1. Каррадерз А., Каррадерз Д. Анатомия лица. Ботокс. Изд-во: Рид Элсивер (совм. с изд-вом «Практическая Медицина»), 2009.
  2. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Т. 1. Изд. 2-е. М.: Медицина, 1996.
  3. Имаева Н.А. Морщины шеи и декольте: «деликатные» зоны, щадящее воздействие. Kosmetik international 2013; 5: 54–57.
  4. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учеб. пособие. М.: Медицина, 1985.
  5. Колиева М.Х., Чернышова М.П. Возрастные изменения шеи и области декольте. Взгляд дерматокосметолога. Эстет мед 2010; 9(4): 431–439.
  6. Потемкина М.В., Броницына Н.В. Грани коррекции субментальной области и шеи в приложении к различным методикам и приори- тетное их использование в зависимости от вариантов клинических проявлений. Инъекционные методы в косметологии 2016; 1: 76–83.
  7. Маяцкая Е.Е. 10 фактов о ботулотоксине. Аппаратная косметология 2015; 3: 18–28.

ООО «Здоровье семьи» 1994-2018 Все права защишены
ООО «Здоровье семьи» - Дистрибьютор преперата Релатокс® на территории РФ