Консолидированные результаты клинического применения первого российского ботулотоксина типа А — препарата Релатокс®

Абстракт

Хорошая переносимость и отсутствие системных нежелательных реакций сделали процедуру эстетической ботулинотерапии широко востребованной в инъекционной косметологии. Регулярное появление новых данных o молекулярных механизмах действия ботулотоксинов стимулирует разработку и появление лекарственных препаратов с улучшенным профилем безопасности и эффективности. К ним относится Релатокс® — российский ботулотоксин типа А, который выпускается НПО «Микроген». Опубликованных клинических исследований, посвященных использованию препарата в медицинской практике, пока немного. Целью настоящего исследования является получение дополнительной информации о безопасности и эффективности Релатокса®.
Также необходимо определить длительность клинического эффекта, в том числе после повторных процедур коррекции мимических морщин верхней, средней и нижней трети лица у пациентов с разными типами мышечной активности.
Ключевые слова: ботулинотерапия, ботулинический токсин, Релатокс, отечественные препараты, мимические морщины, коррекция морщин.

Введение

Высокий терапевтический потенциал, многократно доказанная клиническая эффективность и безопасность при локальном введении в целевую зону, хорошая переносимость и отсутствие системных нежелательных реакций сделали процедуру эстетической ботулинотерапии широко востребованной и фактически безальтернативной в инъекционной косметологии. Анализ последних 20 лет использования препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) свидетельствует о том, что это направление продолжает активно развиваться и эволюционировать как важный метод глобальной эстетической геропротекции, прочно сохраняя лидерство среди нехирургических косметологических процедур [1–3]. Регулярное появление новых данных о молекулярных механизмах действия ботулотоксинов стимулирует разработку и появление инновационных лекарственных препаратов с улучшенным профилем безопасности и эффективности [4–6]. К таким препаратам относится Релатокс® — российский ботулотоксин типа А, который выпускается на предприятии полного цикла под контролем специалистов, имеющих многолетний опыт работы с ботулотоксином в России. Разработка препарата была начата в 2001 г. группой научных сотрудников ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России, филиал «Иммунопрепарат» (Россия, Уфа). По материалам исследования получен патент на изобретение (RU 2292910) A61K39/08 [7, 8].

Доклинический контроль препарата был проведен в ФГБУ «Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития России, в настоящее время — ФГБУ СНЦМП. В опытах на лабораторных животных установлена низкая реактогенность, высокая безопасность и выраженная фармакологическая активность препарата Релатокс®, сравнимые с соответствующими характеристиками препарата Ботокс®. Полученные данные явились основанием для проведения клинических испытаний на добровольцах. В результате было доказано, что профиль безопасности, переносимости и эффективности препарата Релатокс® сопоставим с соответствующими характеристиками препарата Ботокс®, но отмечается тенденция к более выраженному релаксирующему действию и более длительному сохранению терапевтического эффекта после введения препарата Релатокс® [9,10].

В марте 2012 г. клинические испытания были успешно завершены, получено Реги- страционное удостоверение на применение Релатокса® для лечения блефароспазма и мимических морщин верхней, средней и нижней трети лица (Рег. удостоверение №ЛП-001593, лицензия №12226 ЛС-П от 19.02.2013).

Технологические особенности производства

Релатокс® относится к фармакотерапевтической группе миорелаксантов периферического действия. Лекарственная форма представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения. Один флакон содержит комплекс ботулинического токсина типа А с гемагглютинином в дозе 50 или 100 ЕД, желатин — 6 мг и мальтозу — 12 мг. В соответствии с условиями СП 3.3.2.1248-03 препарат хранится и транспортируется при температуре от +2 до +8°С в закрытой маркированной упаковке. Специально для производства Релатокса® НПО «Микроген» разработало и запатентовало новую питательную среду, которая содержит меньше балластных белков, что значительно снижает необходимость использования аллергизирующих химических компонентов для очистки [11]. Производственный штамм Clostridium botulinum серотипа А, входящий в состав препарата, депонирован во всероссийскую коллекцию ГИСК им. Л.А. Тарасевича, хорошо изучен и проверен многолетней историей использования при производстве противоботулинической вакцины. При технологическом выборе эффективного и безопасного стабилизирующего комплекса проводились исследования с альбумином, сахарозой, полиглюкином и другими стабилизаторами. В результате экспериментальным путем была подобрана уникальная композиция криопротекторов-стабилизаторов (комплекс желатина с мальтозой), позволяющая полностью сохранять активность очищенного комплекса ботулинического токсина с гемагглютинином во время лиофилизации и последующего хранения при 5±3°С. Выбор желатина в качестве стабилизатора неслучаен. Связываясь с нейротоксином, он формирует прямое белковое взаимодействие и стабилизирует пространственную конфигурацию молекулы БТА, способствуя стабильному сохранению биологической активности токсина в препарате. При восстановлении препарата Релатокс® происходит быстрая диссоциация комплекса и высвобождение нейротоксина в раствор, обеспечивая в максимальной степени высокую эффективность препарата. Важным преимуществом можно считать и то, что в химической структуре желатина не содержится аминокислота цистеин, которая присутствует в человеческом альбумине. SH-группы цистеина обладают высокой склонностью к образованию дисульфидных мостиков, что усиливает тенденцию к самоагрегации и может влиять на стабильность дисульфидной связи в структуре БТА, приводя к частичной потере токсичности и снижению эффективности препаратов при лиофилизации и хранении. Стабилизатор желатин (Merck KGaA, Германия) в составе Релатокса® получают из сырья бычьего происхождения (шкуры животных) путем многократного термического гидролиза. Это обеспечивает высокую степень очистки от бактерий, вирусов, прионов, в том числе возбудителя губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота (ГЭ КРС), что соответствует европейским критериям производства ЕМЕА/410/01 Rev.3 и безопасности TSE/BSE. Многолетний международный опыт применения желатина В статье представлено исследование отечественного препарата Релатокс® — ботулотоксина типа А для коррекции мимических морщин верхней, средней и нижней трети лица у пациентов с различными типами мышечной активности. при производстве отдельных вакцин и парентеральных препаратов многократно подтверждает его достоверно установленную высокую безопасность. В связи с этим желатин признан международными фармакопеями одним из самых безопасных стабилизаторов [12–18]. ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России также разработало и запатентовало уникальную технологию очистки препарата Релатокс®, которая позволяет до стадии культивирования избавиться от 90% высокомолекулярных белковых загрязнителей и минимизировать накопление денатурированных молекул токсина. В результате удалось получить препарат природного комплекса ботулотоксина типа А с гемагглютинином со степенью очистки по белку на 94,5±1,5% и по нуклеиновым кислотам — на 86,6±1,5%, что соответствует требованиям, предъявляемым ВОЗ к инъекционным препаратам.

Среди современных тенденций следует отметить, что многие компании-производители совершенствуют технологии очистки и производства препаратов БТА. В частности, наблюдается снижение белковой нагрузки и расширение вариантов дозировок [5, 6]. В этом аспекте одним из главных отличий препарата Релатокс® от уже имеющихся на рынке ботулотоксинов является то, что в процессе производства используются современные методы очистки — многократное баромембранное и гель-хроматографическое разделение. Такой подход в значительной степени способствует снижению общей белковой нагрузки (например, флакон Релатокса® 100 ЕД содержит в 2 раза меньше бактериального белка по сравнению с альтернативными дозировками препарата Ботокс® — 2,5 нг и 5 нг соответственно), минимизируя иммуногенность и вероятность развития аллергических реакций в постинъекционном периоде [19]. Очищенный препарат обладает иммунохимической моноспецифичностью, хроматографической гомогенностью и характеризуется высокой специфической активностью. При внутримышечном введении Релатокс®, равно как и другие препараты БТА, блокирует высвобождение нейромедиатора ацетилхолина и обеспечивает прямое ингибирование передачи нервного импульса к мышечным волокнам на уровне нервно-мышечного синапса. Это приводит к расслаблению волокон мышечного веретена, снижению активности мышечных рецепторов растяжения и эфферентной активности мотонейронов. Таким образом, инъекции препарата Релатокс® способствуют развитию выраженной обратимой релаксации мышц и разглаживанию гиперкинетических морщин, что может положительно сказываться не только на внешнем виде пациентов, но и на качестве их жизни [4, 20, 21].

В настоящее время идет активное внедрение препарата в клиническую практику. За период с февраля 2014 по июль 2015 г. инъекции препарата Релатокс® по эстетическим показаниям получили более 15 000 человек во всех субъектах Российской Федерации.* Наряду с этим организованы и активно ведутся многоцентровые исследования для расширения показаний к применению Релатокса® в неврологии (спастичность, гипергидроз, ДЦП и др.).

Опубликованных клинических исследований, посвященных использованию препарата в медицинской практике, пока немного [22–27]. В связи с этим практикующих врачей может заинтересовать наш клинический опыт и результаты открытого проспективного исследования, проведенного в период с 01.03.2014 по 01.06.2015 на базе Учебно-информационного центра «ЭсТе» (Москва) после поступления первых серий препарата на рынок РФ.

Цель и задачи

Целью настоящего исследования является получение дополнительной информации о безопасности и эффективности препарата Релатокс®. Также необходимо определить длительность клинического эффекта, в том числе после повторных процедур коррекции мимических морщин верхней, средней и нижней трети лица у пациентов с разными типами мышечной активности.

В ходе исследования были определены следующие задачи:

• уточнить профиль пациентов, максимально чувствительных к препарату Релатокс® для разработки более четких критериев отбора на процедуру эстетической ботулинотерапии,
• разработать тактику ведения пациентов с различными типами мышечной активности.

Дизайн исследования

За рассмотренный период в исследовании путем случайной выборки приняли участие 45 социально активных и практически здоровых пациентов — 41 женщина и 4 мужчин в возрасте от 21 до 68 лет (в среднем 44,9±5,9 лет) с мимическими морщинами верхней, средней и нижней трети лица различной степени выраженности. Из 45 добровольцев 23 ранее получали терапию другими препаратами БТА (в среднем 4±2,3 раза). До проведения процедуры все исследуемые заполняли стандартизованную анкету и подписывали протокол добровольного информированного согласия, составленного в соответствии с принципами GCP и Хельсинкской декларации по правам человека.

Критерии включения:

• отсутствие у участников каких-либо заболеваний внутренних органов и кожных патологий, которые могли бы повлиять на результаты исследования или вызвать аллергическую реакцию.

• возраст до 18 лет,
• повышенная чувствительность к компонентам препарата,
• активная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция в месте предполагаемых инъекций,
• гемофилия и гематоонкологические заболевания,
• инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, сифилис),
• период менее 3 мес. после перенесенной хирургической операции на лице,
• беременность, лактация,
• тяжелые соматические заболевания в стадии обострения и/или аутоиммунные пато- логии, коллагенозы,
• заболевания, связанные с нарушением нервно-мышечной передачи,
• высокая степень миопии и закрытоугольная глаукома,
• прием антибиотиков — аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, полимиксинов и курареподобных миорелаксантов.

Опираясь на классификацию типов мышечной активности, предложенную М. de Maio [28, 29], все пациенты были разделены на три группы:

1. 10 (22,2%) человек с нормокинетическим типом мышечной активности, у которых при мимической нагрузке были диагностированы динамические морщины верхней, сред- ней и нижней трети лица легкой степени выраженности.
2. 23 (51,1%) человека с гиперкинетическим типом мышечной активности, у которых при мимической нагрузке были диагностированы множественные динамические морщины, в покое — единичные статические морщины верхней, средней и нижней трети лица средней степени выраженности.
3. 12 (26,7%) исследуемых с гипертоническим типом мышечной активности, у которых при мимической нагрузке и в покое были диагностированы выраженные статические морщины.

Из 45 добровольцев у 24 (53,3%) при осмотре были выявлены эстетические ограничения:

• выраженный гравитационный птоз — 12 человек,
• грыжи верхних и/или нижних век — 10,
• склонность к отекам (пастозность) — 15,
• блефаропластика в анамнезе — 3,
• индивидуальные особенности архитектоники лица (узкий лоб, широкая переносица, высокий лоб и низко расположенные брови) — 5,
• асимметрия бровей — 5.

В ходе исследования были использованы анамнестические и объективные клинические методы, а также клинический и фотодокументальный мониторинг (табл. 1).

Протокол процедуры

Перед процедурой проводилась дезинфекция кожи лица и разметка корректируемой области. Релатокс® разводился согласно инструкции в 1 мл (флакон 50 ЕД) или в 2 мл (флакон 100 ЕД) 0,9% раствора натрия хлорида. После разведения препарат выдерживался при комнатной температуре 5–7 мин. Для введения препарата использовались инсулиновые шприцы с несъемной иглой объемом 1 мл, рассчитанные на U-40, U-50 и U-100.

Эстетическая ботулинотерапия проводилась с учетом индивидуальных анатомических особенностей лица пациентов [30–34] в средних рекомендуемых терапевтических дозах (табл. 2).

Общая средняя суммарная вводимая доза препарата составила 34±5,2 ЕД. Препарат Релатокс® был введен одномоментно в область межбровья, лба и латеральную часть периорбитальной области 21 (46,7%) пациенту. В отдельных случаях с учетом показаний препарат вводился в морщины на спинке носа и в нижнюю треть лица (рис. 1).

Пациентам с эстетическими ограничениями — 24 (53,3%) человека — для снижения риска появления нежелательных результатов (избыточная отечность век, опущение и асимметрия бровей, расширение и утяжеление области межбровья и др.) Релатокс® вводился поэтапно. На первой процедуре обрабатывались области межбровья и орбиты. Через 7 дней проводилась коррекция горизонтальных морщин во фронтальной области, зонах гипертонуса и депрессии в нижней трети лица (рис. 2).

Рис. 1А. Пациентка Г., 36 лет: исходная клиническая картина до процедуры — нормокинетический тип мышечной активности, анатомический избыток кожи верхних век, склонность к отекам, гипертонус подбородочной мышцы (лицо в покое и при выполнении мимических проб)

Рис. 1Б. Та же пациентка через 4 мес. после коррекции препаратом Релатокс®: m. corrugator supercillii — 8 ЕД (по 4 ЕД с каждой стороны) m. procerus — 5 ЕД, m. frontalis — 6 ЕД, m. orbicularis oculii — 10 ЕД (по 5 ЕД с каждой стороны), m. mentalis — 5 ЕД. Суммарная доза препарата составила 34 ЕД. Отмечено улучшение внешнего вида (лицо в покое и при выполнении мимических проб)

Оценка результатов

Эффективность терапии оценивали при визуальном осмотре через 7, 14, 30, 60, 90 и 120 дней после проведения процедуры. Далее осмотр проводился по мере снижения терапевтического эффекта. Клинический эффект определялся как выраженный, умеренно выраженный и незначительный. Оценка результатов врачом и пациентом строилась на основании международной оценочной шкалы GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale, табл. 3).

Полученные в ходе работы данные свидетельствуют о хорошей переносимости препарата. Из субъективных ощущений 30 (66,7%) исследуемых отметили краткосрочное жжение при инъекции Релатокса®, которое проходило сразу после его введения. У 1 (2,2%) пациентки на 3-й день после коррекции появилась головная боль, которая самостоятельно нивелировалась через 7 дней. Ожидаемые локальные постинъекционные эффекты в виде эритемы и умеренного отека в местах инъекций были невыраженными и самопроизвольно разрешались (от нескольких часов до 2 дней). Аллергических реакций при проведении процедуры и на протяжении всего периода наблюдения не выявлено. После коррекции мимических морщин препаратом Релатокс® яркий клинический эффект регистрировался к 7–14-му дню. При этом выраженный и продолжительный эффект был зарегистрирован у 38 (84,4%) исследуемых, умеренно выраженный — у 6 (13,3%). Локального расслабления мышц межбровья и лба после введения Релатокса® не наблюдалось у 1 (2,2%) пациента, что было расценено как отсутствие результата, в связи с чем пациент выбыл из дальнейшего наблюдения (рис. 3).

Оценивая время действия препарата, было установлено, что выраженный клинический эффект не снижался и сохранялся в течение 4–5 мес. у 23 (52,3%) и свыше 5 мес. — у 15 (34,1%) пациентов с нормо- и гиперкинетическим типами мышечной активности. Умеренно выраженный клинический эффект зарегистрирован у 6 (13,6%) пациенток в возрасте старше 50 лет с гипертоническим типом мышечной активности. Наиболее яркий результат в этой группе сохранялся на протяжении двух месяцев и к концу третьего полностью нивелировался (рис. 4).

Рис. 2А. Пациентка С., 68 лет: исходная клиническая картина до процедуры — гипертонический тип мышечной активности, выраженные статические морщины верхней, средней и нижней трети лица, гравитационный птоз тканей лица и липоатрофия подглазничных, скуловых, носогубных и губоподбородочной областей II–III стадии (лицо в покое и при выполнении мимических проб)

Рис. 2Б. Та же пациентка через 3 мес. после поэтапной коррекции препаратом Релатокс®: m. corrugator supercilli — 6 ЕД (по 3 ЕД с каждой стороны), m. procerus — 5 ЕД, m. frontalis — 5 ЕД, m. orbicularis oculii — 14 ЕД (по 7 ЕД с каждой стороны), m. оrbicularis oris — 4 ЕД (в верхний и нижний «кисеты» по 2 ЕД), m. depressor anguli oris — 2,5 ЕД (по 1,25 ЕД с каждой стороны), m. mentalis — 5 ЕД. Суммарная доза препарата составила 41,5 ЕД. Отмечено улучшение внешнего вида (лицо в покое и при выполнении мимических проб)

В ходе работы 28 (62,2%) из 45 пациентов провели 2 курса инъекций препарата Релатокс® с интервалом 180 дней. Выраженный и продолжительный эффект был отмечен после каждой процедуры.

Клиническая оценка пациентами проведенной коррекции с использованием препарата Релатокс® показала, что большинство из них были удовлетворены результатом (средний балл по GAIS составил 2,8): 39 человек (87%) оценили результат на 3 балла, 5 (11%) — на 2 балла и 1(2%) человек — на 1 балл. Оценка процедуры врачом практически не отличалась от мнения пациентов (средний балл по GAIS составил 2,7): в 37 случаях (82%) было выставлено 3 балла, в 7 (16%) — 2 балла и в 1 (2%) случае — 0 баллов (рис. 5).

Рис. 5. Оценка результатов по шкале GAIS (метод анкетирования). Большинство пациентов (97,8%) отметили, что после коррекции гиперкинетических морщин препаратом Релатокс® значительно улучшился внешний вид лица в целом и результат полностью оправдал их ожидания. Кроме того, 42 пациента (93,3%) из 45 хотели бы повторить процедуру.

Заключение

Высокая эффективность, пролонгированный клинический результат и минимальная посттравматическая реакция со стороны тканей лица позволяют активно рекомендовать проведение эстетической ботулинотерапии с использованием препарата Релатокс® производства ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России. Он подходит для успешного использования в повседневной клинической практике с целью коррекции мимических морщин верхней, средней и нижней трети лица широкому кругу пациентов с различными типами мышечной активности.

Литература

1. Le Louarn C. Viellissement musculaire et son implication dans le viellissement facial: le concept du Face Recurve. Ann Dermatol Venereol. 2009, 136 (4): 67–72.
2. Шарова А.А., Саромыцкая А.Н. Парадоксы эстетической ботулино- терапии. Инъекционные методы в косметологии. 2014, 1: 44–57.
3. Разумовская Е.А, Парсагашвили Е.З. Ботулинотерапия в косметоло- гии: «время собирать камни». Часть I. Взаимодействие мимических мышц верхней трети лица. Инъекционные методы в косметологии. 2014, 1: 58–66.
4. Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Никитин С.С., Орлова О.Р. Механизм действия ботулинического токсина типа А. Пластическая хирургия и косметология. 2010, 1: 83–91.
5. Артеменко А.Р., Куренков А.Л. Ботулинический токсин: вчера, сегодня, завтра. Нервно-мышечные болезни. 2013, 2: 6–18.
6. Шарова А.А. Эволюция ботулинотерапии. Метаморфозы. 2015, 9 (2): 66–71.
7. Зайнуллин Р.Р., Мельников Н.В., Загидуллин Н.В., Алсынбаев М.М., Нигамов Ф.Н., Хазиев А.Ф. Способ получения миорелаксантного лекарственного средства для лечения мышечных дистоний. Патент RU 2292910.
8. Санитарные правила СП 3.5.2.561-96 для иммунобиологических препаратов. М. 126 с.
9. Плотникова Е.В., Елькин В.Д. Клиническая безопасность и терапевтические возможности применения препарата Релатокс® для коррекции мимических морщин. Вестник эстетической медицины. 2012, 11 (3): 1–7.
10. Плотникова Е.В., Елькин В.Д. Результаты лечения косметических недостатков лица препаратом Релатокс®. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2013, 6: 3–6.
11. Зайнуллин Р.Р., Мельников Н.В., Пушкарев А.А., Хазиев А.Ф., Нигамов Ф.Н. Подбор питательной среды для культивирования Cl. botulinum с целью повышения продукции гемагглютинина и нейротоксина типа А. Медицинские иммунобиологические препараты в XXI веке: разработка, производство и применение. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня основания филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ 7–9 июня 2005 года. 2005, 1: 157–161.
12. Scientifi c report and opinion on the safety of gelatine. 26 January 2000. Scientifi c Steering Committee, European Commission. 2006. 13. Yang H.W. treatment of upper-facial wrinkles with botulinum toxin type A (BTXA) in 1000 cases. J Practic Aesthet Plastic Surg. 2001, 12 (4): 179–181.
13. Peter M., Markus N. How botulinum toxins work: handbook of botulinum toxin treatment, 2nd Ed. Blackwell Publishing, Inc. 2003, 9–23.
14. Еременко А.А., Куслиева Е.В. Клинический опыт использования гелофузина (желатина) в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2001, 3: 58–61.
15. Громова Л.И., Алексеева Л.Е., Борисова М.А., Габитова Н.А. Исследование процесса гидролиза желатина. Фармация. 2002, 4: 25–26.
16. Gelatin. Pharmaceutical Excipients. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. 2005.
17. Albumin. Pharmaceutical Excipients. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. 2005.
18. Naumann M., Boo L.M., Ackerman A.H, Gallagher C.J. Immunogenicity of botulinum toxins. J Neural Transm. 2013, 120: 275–290.
19. Huang W., Foster J.A., Rogachefsky A.S. Pharmacology of botulinum toxin. J Am Acad Dermatol. 2000, 43: 249–259.
20. Sadick N.S. The impact of cosmetic interventions on quality of life. Dermatol Online J. 2008, 14: 2.
21. Райцева С.С. Препарат «Релатокс®» — новые возможности эстетической ботулинотерапии. Клинический опыт. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2014, 3: 55–59.
22. Шерер М.А. Процедура коррекции мимических морщин верхней трети мужского лица. Kosmetik Int. 2014, 6: 66.
23. Орлова О.Р., Коновалова З. Н., Мингазова Л.Н., Саксонова Е.В., Сойхер М.И., Щелокова Е.Б. Опыт применения нового ботулотоксина типа А Релатокс® в клинической практике. Метаморфозы. 2014, 8 (11): 2–4.
24. Кац Ю.И. Сочетанное введение ботулотоксина типа А (препарат Релатокс®), полиревитализанта (NCTF135 ®HA+) и биоревитализанта пролонгированного действия (M-HA18®) для коррекции инволюционных изменений периорбитальной области. Метаморфозы. 2015, 9 (2): 84–87.
25. Илешина Т.В. Ботулинотерапия верхней трети лица препаратом отечественного производства Релатокс®. Метаморфозы 2015, 9 (2): 88–92.
26. Коновалова З.Н. Орлова О.Р. Миофасциальные болевые синдромы: лечение локальными инъекциями ботулотоксина типа А (Релатокс®): Часть 1. Метаморфозы. 2015, 10 (5): 2–6.
27. De Maio M., Rzany B. The male patient in aesthetic practice. Springer. 2009.
28. Баранник М.И., Белянина Е.О. Ботулинический токсин и мимические морщины верхней трети лица: анализ и коррекция нежелательных эстетических результатов. Пластическая хирургия и косметология. 2010, 2: 251–266.
29. Шелехов С. Интегральный подход к управлению мимикой с помощью ботулинического токсина типа А. Инъекционные методы в косметологии. 2010, 4: 2–9.
30. Дмитриева И.П. Новые алгоритмы ботулинотерапии у пациентов пожилого возраста. Инъекционные методы в косметологии. 2014, 2: 44–51.
31. Капулер О.М. Эстетическая ботулинотерапия: некоторые методические рекомендации по проведению процедур у пациентов-мужчин. Инъекционные методы в косметологии. 2015, 1: 20–25.
32. Разумовская Е.А. Динамический подход к проведению ботулинотерапии в нижней трети лица. Гармония улыбки. Инъекционные методы в косметологии. 2013, 2: 42–50.
33. Разумовская Е.А. Картирование верхней трети лица: возможность оптимизации результатов ботулинотерапии. Инъекционные методы в косметологии. 2015, 2: 76–88.